双方轻微伤调解协议书范本 篇1
甲方（单位）：_____地址：法定代表人：____________
乙方（工人）：_____身份证号：_____家庭住址：__________
乙方于_年_月_日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计______元（大写：________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币____元（大写：________）。
3、本协议签订后__日内，甲方通过银行卡汇款向乙方支付人民币合计_______元（大写_____），乙方账户号：________
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的`后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章：____________乙方签字：____________
时间：____年__月__日，时间：____年__月__日
双方轻微伤调解协议书范本 篇2
申请人姓名________
性别____
出生年月日____________
民族____
职业住址________________
身份证号码____________
联系方式________________
被申请人姓名____________
性别____________
出生年月日____________
民族____
职业住址________
身份证号码____________
联系方式____________
纠纷的`主要事实和争议事项：申请人____________的位于,与被申请人的相邻。被申请影响申请人的，造成了申请人的1人。历史上，现申请人要求被申请人。
本案各方当事人自愿将机动车事故纠纷申请人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人于本协议签订后的________日内。
2、被申请人赔偿给申请人经济损失人民币元。于________付清。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向呼图壁县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的人民法院申请强制执行。
本协议一式份，由双方当事人、调解组织各执一份，
具有同等效力。
申请人（签名）_______________
__________年____________月____________日
被申请人（签名）____________
__________年____________月____________日
调解员（签名）____________
记录人（签名）______________
__________年____________月____________日
双方轻微伤调解协议书范本 篇3
甲方：___________________________
身份证号码：____________________
乙方：___________________________
身份证号码：_____________________
_____年_____月_____日______时左右，甲方因_________________（原因）导致乙方受伤。现甲、乙双方本着平等、自愿原则，经协商一致，就赔偿事宜达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿给乙方人民币______元整。乙方收到赔偿金后给甲方出具收据。
二、上述赔偿款里已包括对医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金、精神抚慰金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费以及后续可能发生的治疗费、康复费、护理费等一切赔偿费用。
三、此赔偿数额为现在或将来、直接或间接与该次事故有关的索赔的最终和全部赔偿数额。
四、乙方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就该次交通事故的赔偿问题已解决完毕，今后双方互不追究由此引起的一切责任。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，甲乙双方签字后生效。
甲方（签字）：____________________
乙方（签字）：____________________
签订日期：______年____月___日
双方轻微伤调解协议书范本 篇4
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
经双方协商一致，甲方于乙方就____年5月30日晚，甲方等人砸毁乙方别克轿车一辆，致乙方经济受损赔偿事宜，本着平等、自愿、公平的原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方等人一次性包赔乙方车辆维修费共计人民币陆仟元整。
二、甲方等人履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何理由和任何形式向甲方提出任何赔偿费用要求。
三、甲方等人履行赔偿义务后，乙方不再要求公安机关追究甲方等人的法律责任。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
五、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
六、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。
甲方：
乙方：
证明人：
日期：
双方轻微伤调解协议书范本 篇5
甲方：______________
乙方：______________
纠纷简要情况：
甲方于______________年参加工作，原居住在北坑院的两间平房内（其中一间为公房一间为自建），于______________年搬出，本矿职工亢来贵及其二儿子乙方一直无偿居住至20_____年9月。今年十月份甲方觉得亢来贵居住自己的房子这么多年了也不谈租金的事而且还分到了棚户房，于是向乙方提出租金之事，由此引发纠纷；
经调解，俩人自愿达成如下协议：
房子由乙方一直居住，所以乙方自愿付给甲方租金人民币______________元，双方签字盖章，自此以后双方不得以任何方式侵害对方的权益。
履行协议的方式：书面形式。
履行协议的地点：房产科。
本协议一式___份，当事人、房产科各执一份。
甲方：______________
乙方：______________
签订日期：______年______月______日
双方轻微伤调解协议书范本 篇6
甲方：
乙方：
鉴于患者___曾于__年_月_日至__年_月_日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的'原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市__年度职工平均工资：元。
某市__年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)
第三条甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：乙方：
日期：
双方轻微伤调解协议书范本 篇7
甲方：____________分公司
乙方：____________
事件经过简述：
甲乙双方于 年 月 日，本着友好协商的原则，达成以下协议：
一、经甲乙双方协商一致，甲方一次性退还乙方购买电视机款项金额____元（大写：元），同时补偿乙方要求的损失费____元（大写：元）；
二、本协议为一揽子解决方案，乙方不得就本次纠纷事件再向甲方、甲方总公司及子公司、四川长虹电子集团有限公司及其子公司提出任何赔偿要求；
三、用户购买的型号电视机及其购机发票、使用说明书等附件全部交给甲方；
五、甲、乙双方必须遵守协议的各项约定，任何一方违反本协议约定，给对方造成损失的，须向受损方另行支付违约金____元（大写：元）；
六、凡因执行本协议过程中，发生与本协议有关的任何纠纷，甲、乙双方同意提交绵阳仲裁委员会进行仲裁；
七、本协议一式两份，经双方签字后生效。
甲方：____________乙方：____________证明人：____________
有限公司分公司乙方身份证号：____________证明人身份证号：____________________
甲方代表：________________
甲方身份证号：________________
____________年____________月____________日 _____________年____________月____________日
双方轻微伤调解协议书范本 篇8
甲方：身份证号码：
乙方：身份证号码：
甲乙双方因家庭所事、生活习惯等原因经常发生争吵导致矛盾升化，经司法所调解，双方达成如下协议：
一、甲方不能无中生有，故意挑起家庭矛盾，说话伤害乙方自尊心。
二、 乙方必须戒酒，不能借故喝酒乱打骂甲方，挑起家庭矛盾。
三、 乙方上班所得工资交给甲方保管，有家庭经济往来支出双方共同商量支出形式及金额大小。
四、 乙方必须承担家庭发展计划，勇于承担男人责任。
五、 任何一方不遵守协议，自行承担法律责任。
甲方：
乙方：
甲方签字：（盖手印）
乙方签字：（盖手印）
日期：
日期：
双方轻微伤调解协议书范本 篇9
甲方：______________
身份证号码：______________
乙方：______________
身份证号码：______________
__年_月__日，甲方骑摩托车不小心撞伤乙方后，甲方及时履行报警和救助义务，并支付了乙方就医、康复冶疗、生活补助、营养费、交通费护理费等费用共计人民币________（大写:________整），目前乙方要求甲方一次性解决，甲乙双方在平等、自愿协商及充分了解相关法律法规的基础上，并征得处理交通事故的大安交警同意，达成如下协议:
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性支付乙方人民币______元（大写:_____元）。
二、在甲方支付人民币______元后，乙方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由乙方自行处理和承担。
三、在乙方收到甲方支付的人民币_______元，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务，乙方承诺不再提起任何与此事相关的诉讼和仲裁，也放弃向司法机关提起针对本协议的任何诉讼权利。以后因此事衍生结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
四、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方均对此表示理解并尊重本协议所达成目的，甲乙双方对此处理结果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还不实部分。在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
六、本协议为一次性终结处理协议，本协议为双方平等、自愿协商的结果，并且是双方真实意思表示，本协议自双方签字按手印后立即成立生效。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，交管部门存档一份，具有同等的法律效力。
甲方：______________
乙方：______________
签订时间：_______年____月____日
双方轻微伤调解协议书范本 篇10
甲方：
乙方：
对象名称:
为了响应职院的 “双创”，在对于卫生工作上，做出调整，积极提出非环保材料立即禁止使用或逐步禁止使用的要求,建立绿色伙伴关系,本着为确保校园长期稳定合作的目的,甲乙双方达成协仪如下 ：
一、乙方按甲方要求按时打扫各清洁区的卫生
二、乙方向甲方提供的要求、反映的问题及时处理，必须符合校园的实际情况
三、若各系发现个别学生影响整体，提供一系列的信息可对个人提出严肃批评
四、各系务必维持本协议的内容，积极响应，遵守校园“十不准”公约
五、要符合职院的`“双创”工作，对卫生工作负责，做文明学生
六、执行本协议过程中所产生的纠纷由双方协定确认的仲裁机构裁决。
七、本协议如乙方不予以回签并未做出任何说明，甲方视同默认同意本协议之规定。
八、本协议一式两份双方各执一份(甲方一份、乙方一份)
无法满足，请说明原因：
甲方： 乙方：
管理者签名及盖章： 管理者签名及盖章：
日期： 日期：
双方轻微伤调解协议书范本 篇11
甲方：______________
乙方：______________
鉴于：__省建设工程检验研究院琼建测(函)字[____]01号文件已经将____住宅第1幢楼(以下简称：___路住宅楼)鉴定为危房，甲方依据自己的职责，决定对该楼进行重建;为了明确各自的权利与义务，甲、乙双方本着平等、自愿的原则，经双方友好协商，就___住宅楼的拆建事宜达成如下协议，以资信守：
第一条拆、建标的物及时间
(一)拆、建标的物：___住宅楼
(二)拆、建时间：自甲、乙双方签订本协议后第11日起算，拆除______________天，重建______________天，共计___天。
(三)交付时间：___住宅楼工程验收合格后一周内交付使用。如乙方接到甲方交付合格房屋书面通知后仍不办理回迁手续的，视为甲方已履行交付义务，相关损失由乙方自行承担。
第二条___住宅楼由甲方单独出资，在原土地上按原结构、原面积实施拆除、重建，乙方不参与任何拆、建行为。重建时，房屋结构设计可考虑住户实际需求，经乙方许可后做适当调整。甲方应在重建施工前______________天内将报建批准的施工图纸交乙方确认。
第三条、交付约定
(一)工程按拆、建时间竣工后，甲方应在2个月内办理竣工验收手续，并经法定程序组织验收合格后将新楼交付给乙方使用;
(二)新楼交付使用后，甲方应在60个工作日内为乙方办理房产权属登记事宜，并取得全部房地产权属证书。
第四条：甲、乙双方的权利、义务及违约责任
(一)乙方自本协议签订之日起10日内完成搬迁工作。如乙方不能按约定时间搬出该楼，影响甲方拆建进度，由此产生的后果由乙方承担。
(二)施工期间，工程队应按照甲方报建批准的图纸施工，甲、乙双方均不能单方要求更改已报建的施工图纸;确有必要更改时，必须经甲、乙双方协商同意。
(三)甲方在约定的拆、建时间内，对住宅楼实施拆除、重建工作。因甲方原因造成___路住宅楼不能如期建成并交付使用，甲方应按乙方原有套内建筑面积，在拆、建时间届满后3个月内按海口市___路住宅楼附近新建房产价格标准并经与乙方协商同意后，为乙方购房进行安置，并必须按原房标准对地砖、门、窗及其他原有的设施进行入住标准装修;或以货币的方式支付等价房款;两种方式乙方有选择权，此时，乙方放弃___路住宅楼的房屋产权。
(四)如甲方不能按期在___路原土地上建成新住宅楼并交付使用，且不能按本条第(三)项约定为乙方购置新房进行安置的，或不能按本条第(三)项约定支付等价房款的，甲方应在拆、建时间届满后第四个月第一天起至实际交房或实际支付等价房款之日止，向乙方按日支付约定交房期至时___路住宅楼附近、与新住宅楼同套内建筑面积房产销售价千分之______________的违约金，合同继续履行。
(五)___路住宅楼未经竣工验收，乙方擅自入住或装修的，由此造成的损失与甲方无关。
第五条特别约定
(一)搬迁补偿支付约定
甲方以有资质的评估公司对乙方原住房室内装饰的评估价值为依据，在本协议签订后10日内向乙方支付原室内装饰的重置价补偿款。
(二)重建期间乙方安置的约定
1.甲方应在海口市___给乙方准备临时过渡用房，过渡用房均应新安装防盗门、窗，水电齐全，符合入住标准。乙方应在签定协议时选定入住房号(先签先选)，并在协议书约定的时间内搬出海口市___路住宅楼。入住过渡房期间产生的水电费、物业管理费由乙方自行承担。
2.如乙方不愿入住甲方准备的'临时过渡用房，可自行租房。
(1)租房期间，甲方依据乙方原有套内建筑面积、装修条件并参照海口市房租均价以及乙方提供的租房合同向乙方支付租金(每户最高不超20__元/月)，并视同乙自愿放弃入住临时过渡用房的权利。
(2)住房租金自乙方从___路住宅楼搬出之日算起，每半年支付一次，支付时间为每年一月及七月上旬，甲方须将租房租金直接汇入乙方账户(乙方账号：)。
(三)搬迁费用的约定
1.甲方安排专业搬家公司为乙方提供免费搬家服务，乙方亦可自行安排搬迁事宜。
2.如乙方自行搬迁，搬家运费凭搬家公司的发票向甲方报账(每户不得超出800元)。
3.原室内的有线电视、电话、电脑网络移机费用由甲方负责，相关的移机手续由乙方自行办理，并凭借__广电网络有限公司、电信局等专营企业开具的正常移机费用发票报销。
第六条拆、建期间如发生不可抗力原因(如台风、地震等自然灾害)造成无法实施工程施工工作，甲方必须在10日内书面通知乙方，拆、建时间顺延。
第七条甲方按国家建筑规范标准重建该楼，且应按照原住房标准对地砖、门、窗及其他设施进行入住装修。
第八条新楼乙方验收后回迁约定。
(一)自甲方交付新房即日起6个月内(含自行装修时间)，乙方必须搬回原楼层原房号，因搬迁引起的费用依照本协议第五条第三款执行。
(二)乙方无正当理由逾期不回迁，则甲方从第4个月起：
1.自行外租房的，不再支付安置租金;
2.入住临时过渡房的，向乙方收取每月20__元的过渡房租金及水电、物业管理费。
(三)因甲方不能按时交付重建新房而引起的纠纷，在该纠纷没有彻底解决之前，甲方在按照第四条第(四)项约定的标准向乙方支付违约金的同时，按排给乙方的临时过度用房或安置住房租金将保持不变。如遇物价因素影响时，安置租金要适当进行调整。
第九条未尽事宜，由甲、乙双方进行协商，达成补充协议，补充协议与本协议具同等法律效力。
第十条本协议一式二份，甲、乙双方各持一份。本协议自甲、乙双方签字盖章后生效。
甲方(签章)：______________
乙方(签章)：______________
____年____月____日
双方轻微伤调解协议书范本 篇12
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
甲乙双方就乙方于 年 月 日在发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲方自愿承担乙方因上述人身损害而发生的合理必要的医疗费用人民币 万元(凭甲方认可的医院有效票据结算,如乙方弄虚作假,甲方有权追回乙方虚报的费用);
二、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付 万元人民币。
三、上述两项费用为双方依据法律或者合同协商确定的，甲方赔偿给乙方的所有费用，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、后续的全部治疗费、康复费、护理费及精神损害抚慰金等费用。
四、乙方收取上述费用后，本协议中乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不再向甲方及相关人员、单位主张任何权利。
五、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任，也不再向法院诉讼。
六、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
甲方： 乙方：
地址： 地址：
电话： 电话：
日期： 日期：
双方轻微伤调解协议书范本 篇13
甲方：____
性别：___
身份证号码：_________
驾驶证档案编号：________
车号：________
住址：__________
电话：_________
保险凭证号：___________________
乙方：____
性别：___
身份证号码：_________
驾驶证档案编号：________
车号：________
住址：__________
电话：_________
保险凭证号：___________________
事故事实：
甲方由____向_____行驶，乙方由_____向____行驶。因_______造成_________________。经过交警队认定甲方_______责任，乙方 ___________责任。
依照现行法律及司法解释的相关规定，双方本着互谅互让、平等协商的原则，达成如下和解方案：
一、乙方选择按照下列第_____种方式向甲方支付事故赔偿款：
1.乙方于本协议签订之日起_____日内一次性向甲方支付事故赔偿款合计__________元;
2.乙方分_____次向甲方支付事故赔偿款合计人民币______元，具体还款周期和数额为：_________________________________。
二、乙方按照上述方案支付赔偿款后，甲方出具书面承诺，保证不再就该部分提起诉讼。
三、乙方如果未依照本协议履行付款义务，须按同期贷款利率向甲方支付逾期付款利息;甲方保留通过诉讼方式获得交通事故损害赔偿司法救济的权利，并由乙方承担甲方为追回赔偿款所支付的合理律师费用。
四、乙方如欲变更还款日期需提前与甲方沟通并签订书面变更还款日期协议。
五、其他未尽事宜，双方应本着互谅互让的原则平等协商，签订书面补充协议。补充协议与本和解协议有同等效力。
六、在本协议履行过程中，双方有任何争议无法经过协商解决的，任一方均可向有管辖权的人民提起诉讼。
七、本协议自签订之日生效。
甲方（签章）：_______________________
乙方（签章）：_______________________
签订时间：_______年____月____日
双方轻微伤调解协议书范本 篇14
甲方：______________________________
乙方：______________________________
侵权事实与理由：
1、甲方施占强与乙方乐建军、郑艳君夫妇从20_____年5月起，由于施占强修建房屋的事实两家成为正式的靠墙邻居关系。乐建军、郑艳君夫妇房屋位置位于四川省崇州市怀远镇泉水村2组114号。施占强修建房屋地址位于乙方房屋左手边；修建方式为靠墙修建。
2、侵权人施占强从______年______月开始动土修建房屋；从动土之日起受害人房屋地基被松动房屋下沉受到伤害，开始裂缝；导致受害人152.7平米基础建筑面积的房屋整体受损。现房屋估价在45—50万元之间。
3、现就调解之日起查看房屋受损情况如下：
A、一楼厕所、卫生间、厨房、屋檐、卧室、前厅等均受到不同程度损害；最厉害的两处已经墙体整体裂缝、承重墙砖体破损；有多处地方已经透光。
B、二楼后房，前厅门道整体受损。
C、房屋不能在原基础承重墙体上继续修建；如要修建也得以施占强的的墙壁做为共墙来使用。
D、据鉴定机构咨询结果表明；房屋下沉时间最厉害的范围在新修建房屋一年左右；乙方在未来一年内房屋的受损程度无法预知；不排除有重大受损的可能。
E、由于施占强与乙方的房屋属于靠墙修建；之前乙方的排水空间被占用；排水成为双方的共同问题需要解决。
F、二楼阳光篷由于侵害方在修建过程中出现了严重损害；化粪池由于侵害方的修建盖于地基之下。
就以上问题；乙方与甲方多次协调未果。今在镇政府和村委的共同参与下达成以下调解内容：
1、由侵权人施占强一次性赔偿受害人乐建军、郑艳君由于房屋破损所带来的损失：万元；作为给乙方带来不便的损失和后期修补房屋时的费用。
2、由于甲方施占强的行为侵犯了受害人乐建军夫妇房屋的相邻权已经成为事实；为解决双方今后房屋修建和共同排水防水问题经友好协商达成方案为；甲方同意并今后如果受害人修建或修复房屋时可以使用侵权人的墙体做为共墙修建和使用；同时排水、防水问题由甲方承担。
3、由于地基下沉乙方后期房屋的受损程度具有不可预见性；如果以后房屋出现无法修复的状况；责任由侵权人承担。
4、今后受害人清理化粪池时，侵害方需要无条件配合。
本侵权协议书一式三份；经双方当事人、调解人签章后生效。由双方当事人、调解人各持一份。
甲方：______________
乙方：______________
签订日期：______年______月______日