工伤认定申请书范文 篇1
申请人：，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：法定代表人：任职务联系电话：
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是x公司职工，x年xx月被招入公司，担任工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人(签字)：
x年xx月xx日
工伤认定申请书范文 篇2
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号：x8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号：x34。
被申请人：。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：。
请求事项：
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书范文 篇3
申请人：，男，x年xx月xx日出生，x族，家住，身份证号码：，联系电话：。
申请事项：请求依法认定申请人于x年xx月xx日下班路途中受伤为工伤。
受伤经过：
x年xx月xx日晚下班，乘坐出租车回家，行至与交汇路口遇红灯信号，出租车按照交通规则正常等待时，被后方车辆追尾，撞击严重，致使申请人撞到头部昏迷，经120救护车送往医院，诊断为死亡。
根据《工伤保险条路》中规定，在上下班途中，受到非本人责任的交通事故伤害，应当认定为工伤。
特此申请
申请人：
x年xx月xx日
工伤认定申请书范文 篇4
申请人：中国××银行××市支行，地址：××区××街46号，负责人：，职务：行长。
委托代理人：，中国××银行××市支行组织人事部经理。
委托代理人：，中国××银行××市支行个人业务部副经理。
被申请人：××市××区劳动和社会保障局，地址：××区××处江城大道236号，负责人：，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定（劳社伤险认决字803号），向××区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
事实及理由：
申请人计划财会部员工受申请人指派于年3月2日前往××市参加农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许与同事散步返回住宿楼（行××市分行干部培训中心住宿楼）时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。被申请人在劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的，属于认定事实和适用法律错误。理由如下：
受申请人指派于年3月2日前往××市参加行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括在内的所有参加人员必须于3月2日集中在分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后8时许与同事（检查组成员）上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作原因”要结合因工外出期间的具体情况分析。执行全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，必然要为该任务做许多必要的准备工作，为此分行要求检查人员接受统一安排，包括吃、住、行等，这些活动和真正的检查工作构成整个外出工作期间的工作行为，在这些行为中受到伤害，应当属于因工作原因受到伤害，不应该排除在工作范围之外。与同事散步并一起返回住宿楼，正是其按分行要求统一行动的具体表现，应为工作原因。被申请人将“因工外出期间与同事外出散步返回行××市分行干部培训中心住宿楼，上楼时不慎摔伤右膝”认定为“因工外出期间在休息期间意外受伤”并排除在“因工作原因”之外，显然模糊了《工伤保险条例》第十四条第五款“因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤”的适用条件，是不恰当的。《工伤保险条例》第十六条规定了不认定工伤或视同工伤的三种情形，即因犯罪或者违反治安管理伤亡的、醉酒导致伤亡的、自残或者自杀的。受伤不属于这三种情形中的任何一种。
综上，在因工外出期间，由于工作原因受到伤害，应当认定为工伤。根据《工伤保险条例》第五十三条及《行政复议法》规定，请求撤销被申请人作出的劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
此致
申请人：
20xx年x月x日
工伤认定申请书范文 篇5
申请人：
被申请人：。
法定代表人：
委托代理人：
请求事项：依法认定申请人受伤为工伤。
事实及理由：x县土地征用整理储备中心于20xx年二月二十八日将xx村土地整理工程发包给建筑有限公司，在整理过程中，建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申请人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申请人在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致从跳板上翻落下来，造成申请人受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1腹部外伤，腹腔内出血；
2外伤性脾破裂；
3失血性贫血。
由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
此致
x县劳动和社会保障局
工伤认定申请书范文 篇6
申请人：__________________，男，____________年____________月______日出生，汉族，籍贯，住__________________市__________________街，是____________公司职工。
被告：____________公司，地址：__________________________________________
法定代表人：__________________任____________职务
联系电话：____________________________________
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在__________________时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是__________________公司职工，________________________年____________月被招入公司，担任____________工作，在____________年月日上班时间，因为公司发生____________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在____________市____________医院住院治疗，现已治疗______个月，花费医药费____________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
____________县（市）劳动保险部门
申请人（签字）____________
____________年____________月____________日
工伤认定申请书范文 篇7
市劳动局领导：
我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。
在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市“劳动模范”、“十佳妇女科技工作者”、“三八红旗手”、“优秀工会主席”、“争先创优示范”和市建设局“优秀共产党员”、 “先进工作者“等荣誉称号。
一、近期从事的主要工作
1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。
2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。
3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。
4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调整、供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。
二、病发及治疗情况
因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。
在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的'经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。
三、工伤认定请求
按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形;gb/t 16180—《职工工伤与职业病致残程度鉴定》d)四级 1)中度智能损伤，2)精神病性症状致使缺乏社交能力者;《工伤赔偿管理办法及标准》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人请求给予工伤认定及伤残劳动能力鉴定，并申请赔偿医疗费、住院伙食补助费、交通费、食宿费、康复治疗费、 停工留薪、护理费、一次伤残补助金共计60752元。
妥否，请批复!
申请人：小d
申请日期：
工伤认定申请书范文 篇8
申请人：____________姓名:____________、民族:____________、出生年月:____________、籍贯:____________，家庭住址:____________，联系电话:____________。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故职责纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院理解治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：__________________
__________年____________月____________日
工伤认定申请书范文 篇9
申请人：，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏，住：工作单位：xx市xx小学
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在20xx年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
此致
申请人（签字）：
二x年x月xx日
工伤认定申请书范文 篇10
单位名称(盖章)： 认定申请人与工伤人员关系： □用人单位 □本人 □亲属 □工会 个人社会保卡号：
工伤人员姓名：
事故发生(或职业病确诊)时间： 年 月 日 时 分
事故发生经过(简述)： 特别提醒 ：
《工伤保险条例》第十七条规定：
1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日
内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。
2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的`工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。
3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准)，逾期不予受理。
申请人(签字)：
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书范文 篇11
申请人：，男，xx年xx月x日出生，汉族，籍贯，住x市x街，是xx公司职工。
被告：xx公司，地址：
法定代表人：
联系电话：
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是x公司职工，x年xx月被招入公司，担任工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
申请人：
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书范文 篇12
申请人：XX县中板厂，住所地：XX县XX镇号。
负责人：，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，住所地：
负责人：，职务：局长
申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字号关于认定为因工负伤的决定，现依法提出复议申请。
复议请求：
一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字号关于认定为因工负伤的决定；
二、请求复议机关依法作出受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由：
一、受伤不符合认定为工伤的条件。
（一）并非是在工作时间受伤。申请人生产工人实行计件工资，开工受天气及原材料影响，工作时间是不确定的，开机才能开工，开机时间就是生产组工人的工作时间，不开机就不是工作时间。年10月8日上午受伤当时，所在的生产组因为机长去维修机器，完全关闭了旋切机，并未开工，住在厂内，尚处于休息状态，并不是在工作时间受伤。
（二）在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。吃住均在厂内，只要他呆在厂内，他的任何受伤都是在厂内，如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的，也是极不公平和极不科学的。
（三）受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。申请人有严格的岗位分工，任何人不得越岗操作，工作岗位是锯木，而不是切板，刚到申请人厂里工作20多天，根本就不会操作旋切机，申请人更不会安排操作旋切机，擅自操作机器的行为属严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，反而是破坏申请人生产的行为。
2、开机主观上不是为了工作。申请人所有生产组都是需要相互配合的，特别是机长不开机时，生产组根本无法工作，在没有工作安排的情况下，擅自开机的.目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，完全是为了好奇、学习等个人目的而去违规开机。
二、被申请人认定为因工负伤证据不足，程序严重违法，没有任何事实依据和法律依据。
（一）被申请人所依据的证据仅是几个不明身份的人的证词，所有证词雷同，其证人据申请人调查均与存在亲属等利害关系，完全是刻意捏造事实、信口雌黄、恶意串通，证词不可信，不能作为证据使用。
（二）被申请人未向申请人作任何调查，甚至连申请人法定代表人及管理人员都没有联系，直到看到被申请人的认定书，申请人及申请人的法定代表人才知道被申请人已经启动了工伤认定程序，被申请人仅凭等人的一面之词就轻率认定，是严重违反法律规定的。
（三）被申请人在向等人单方调查核实的过程中经常只有一人进行，严重的违反了《工伤认定办法》第十一条及相关法律法规的规定。
综上所述，受伤并不符合认定为工伤或视同工伤的条件，其受伤完会是自己的过错造成的，应当自行承担全部责任，被申请人认定为因工负伤的决定没有任何事实依据和法律依据，程序严重违法，严重偏袒一方，应当予以撤销，请求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议请求。
此致
XX县人民政府
申请人：XX县中板厂
二OXX年月日