关于劳动能力鉴定申请书 篇1
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日
第 一 联 社 保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复
部 门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存 根
与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：
□自 行 领 取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日
第 二 联 申 请
性别： ：
年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。
申请人签名：
单位盖章：
注意
关于劳动能力鉴定申请书 篇2
具申请人：
工伤职工吴吉仁，男，现年 59 岁，系巴中市巴州区清江中心 卫生院在职职工。情因 20xx 年 10 月 22 日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中 市人民医院诊断为： 轻度脑震荡;左侧枕部头皮血肿; 左眼 (1) (2) (3) 球钝锉伤; C3-C6 椎间盘移位。20xx 年 5 月在重庆医科大学附属一院 (4) 诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为 III 级。20xx 年 7 月 6 日经 巴中市劳动和社会保障局认定为工伤 (认定书及病情证明附后) 工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物 理治疗，现仍留下以下后遗症： 健忘症及身体感觉异常，主要表现为对 (1) 数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉; (2)颈椎活动 受限; (3) 、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸; (4) 、右上肢持续性 麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提 出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼! 呈送 巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁(电话：) 家 属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李家果 (电话：)
二○○九年七月二十九日
关于劳动能力鉴定申请书 篇3
工伤职工姓名: 工伤职工姓名:;性别:男;年龄:35 岁 ;籍贯: 云南省丽江 市;职业：吊车装卸工;身份证件号码：5332221; 家庭住址：云南省丽江市永胜县大安乡光美村委会下梓里村 21 号 申请人名称： 申请人名称： 申请人联系电话： 申请人联系电话： 用人单位名称及地址： 用人单位名称及地址： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险： 工伤职工所在单位是否参加工伤保险：否 工伤认定时间： 工伤认定时间：20xx 年 9 月 21 日 收到初次鉴定结论时间及等级： 收到初次鉴定结论时间及等级：20xx 年 7 月 26 日，伤残玖 级
申请再次鉴定的事实与理由20xx 年 1 月 8 日 11 时左右，申请人在开县水电建筑开发 有限公司工作过程中， 因吊车钢筋摆动致使申请人被撞击在车箱 板上受伤。 事故发生后， 申请人被送往丽江市人民医院住院治疗。 20xx 年 9 月 21 日，江丽市劳动和社会保障局认定申请人为因工 受伤，并出具丽工认【20xx】552 号工伤认定通知书。 20xx 年 7 月 9 日，丽江市劳动能力鉴定委员会作出了丽劳 鉴办【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，认定申请人伤情如 下：1、左第 2 肋骨折，右第 1 肋骨折;2、双肺挫伤并胸腔积液，胸壁软组织挫伤;3、外伤后认知功能损害。该鉴定通知书认定 申请人为玖级伤残。 申请人认为，丽江市劳动能力鉴定委员会作出的丽劳鉴办 【20xx】86 号劳动能力鉴定审批通知，未能全面鉴定申请人伤 情，具体表现为：1、申请人肋骨五处受伤，但该鉴定结论只鉴 定申请人肋骨两处受伤;2、对申请人的认知功能损害、四肢麻 木无力、神经受损、损伤性耳聋症等主要伤情未作鉴定。基于上 述原因，申请人特提出重新鉴定申请。
此致 云南省劳动能力鉴定委员会
申请人：
二一年八月三日
关于劳动能力鉴定申请书 篇4
具申请人：工伤职工吴吉仁，男，现年59岁，系巴中市巴州区清江中心卫生院在职职工。
事情因20xx年10月22日在上班的劳动中不幸受伤，经巴中市人民医院诊断为：
(1)轻度脑震荡;
(2)左侧枕部头皮血肿;
(3)左眼球钝锉伤;
(4)C3-C6椎间盘移位。
20xx年5月在重庆医科大学附属一院诊断为：左侧臂丛神经损伤，左上肢肌力减退为III级。
20xx年7月6日经巴中市劳动和社会保障局认定为工伤(认定书及病情证明附后)。
工伤后至今，先后经巴中市人民医院、重庆医科大学附属一院、清江中心卫生院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：
(1)、健忘症及身体感觉异常，主要表现为对数字及人名健忘，不明原因的身体麻木、发烧、触电样感觉;
(2)、颈椎活动受限;
(3)、双上肢活动受限，不能上举、外展、后伸;
(4)、右上肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向巴中市劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼!
呈送
巴中市劳动能力鉴定委会员
工伤职工：吴吉仁(电话：57x4)
家属：袁长秀
清江中心卫生院法人：李
(电话：13x17185)
二0xx年七月二十九日
关于劳动能力鉴定申请书 篇5
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日
第 一 联 社 保
性别：
年龄：
受伤时间：
工伤认定书编号：
申请须知： 1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□ 2、工伤认定书原件及复
部 门
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、存 根
与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍
信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意事项： 注意事项：⑴ 自鉴定之日起 20 日至 40 日内前往深圳市福田区彩田南路海天大 厦 4 楼， 深圳市劳动能力鉴定委员会办公室业务窗口领取鉴定结论。 ⑵ 逾期未领取的视为送达; ⑶ 委托他人代领的须出具委托书及有效证件。 申请人签名： 单位盖章： 联系电话： 联系电话： 邮政编码： 邮政编码：
□自 行 领 取
□深圳市劳动能力鉴定申请书
深圳市劳动能力鉴定委员会： 伤(患)者： 身份证号码： 受伤部位： 个人社保号： 现申请做： 所在单位： 鉴定。 申请人签名： (或单位盖章) 年 月 日
第 二 联 申 请
性别： ：
年龄： 受伤时间： 工伤认定书编号：
申请须知：
1、申请时提交被鉴定人四张一寸近期免冠照片;□ 印件一份;□
2、工伤认定书原件及复印件
3、申请人和被鉴定人的身份证原件及复印件一份;□
4、与工伤有关所有原始病历资料;□ 件 份及复印件二份;□
5、复审鉴定须提供首次鉴定结论所有原
6、旧伤复发鉴定须提供：①所属工伤部门介绍信;②第一次工伤鉴定结论;③与工伤有关的所有病历资料;□7、因病(非因 工受伤)劳动能力鉴定，需提供单位委托书或解除(终止)劳动合同证明;□
劳动能力鉴定结论送达方式选择
单位名称： 邮 寄 送 达 邮寄地址： 被鉴定人： 邮寄地址： 注意事项： 注意事项：申请人如因填写错误或地址不详导致鉴定结论无法有效送达的，视为 鉴定结论已送达。 申请人签名： 单位盖章： 注意
申请人签名：(或单位盖章)
年 月 日
关于劳动能力鉴定申请书 篇6
填写《劳动能力鉴定申请表》，表上贴上本人的一寸近期免冠照片，若有单位负责则压照片盖上单位公章;个人申请需提供单位名称、单位详细地址、单位联系人姓名及电话，并且当场通知单位联系人，劳动能力鉴定申请书。
(2)工伤认定决定书原件及复印件。
(3)携带被鉴定人本人身份证原件复印件。
(4)提供完整连续的病历材料
其中，住院的需要提供住院病志原件(持患者本人身份证到医院病案室复印病志，同时加盖医院病案管理专用章之后即病志原件)，原件被鉴定中心保留，再用可以再去病案室再提。
未住院的需提供急诊或门诊的病志原件并复印件、诊断书及辅助检查报告单原件并复印件,审核原件保留复印件。
特殊伤病情况需额外提供的申报资料及要求
(1)精神疾病需额外提供由专门的精神病医院开具的《医学精神病鉴定书》原件及复印件，鉴定材料《劳动能力鉴定申请书》。
(2)智能损伤需提供智商、记忆商测定报告。
(3)听力受损需提供电测听、带值，的听觉诱发电位检测报告。
(4)工伤职业病需提供指定医院出具的《职业病诊断证明》。
关于劳动能力鉴定申请书 篇7
申请人：王，男，年月日生，汉族，琢市路358号，系建筑工程有限公司职工。
委托代理人：，律师事务所律师。联系电话---
请求事项：
请求对申请人因工伤事故导致的残疾进行劳动能力鉴定。
事实与理由：
20xx年2月9日下午3时左右，申请人受单位指派外出购料返回途中，在施工现场被在同一现场施工的另一公司的装载机砸伤，经兰州市劳动局认定为工伤。申请人当即被送往人民医院治疗，医生诊断为：骨盆骨折(粉碎)、尿道断裂、颅底骨折、失血性休克、胸部积压综合症等。在人民医院住院治疗257天，于20xx年10月30日出院并转往附属医院继续接受治疗，直至20xx年6月3日好转出院，出院诊断为：尿道断裂术后、骨盆骨折、等。申请人由于身体多处遭受创伤，已经失去了劳动能力，部分生活不能自理，且造成了申请人心理障碍。为此，特申请劳动能力鉴定，请求对申请人的劳动功能障碍程度等级和生活自理障碍程度等级作出鉴定，望予支持。
此致
劳动能力鉴定委员会
申请人：王
20xx年8月20日