个人工伤认定申请书 篇1
申请人：严某，性别男，19xx年5月29日出生，汉族，现住__________，
身份证号码：___。严某，男，__年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：___。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20__年9月26日的死亡为因工死亡。
事实与理由：
事实与理由20__年__月__日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20__年__月__日乘坐该公司拉砖的.货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。
此致
____________社会保障局
申请人(签字)：
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇2
___：
申请人：___，女，20__年_月__日出生，汉，籍贯江苏，住：____工作单位：__市__小学
请求事项：
请求依法认定申请人在年_月__日受伤为工伤，并报销相关费用。
事实及理由：
申请人是__小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在年_月__日上午_点上班路上，申请人骑电瓶车飘过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在__乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。
___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇3
___市人民法院：
你院受理的原告____侵权一案，你院正在审理中，因被告__对结论有异议，依法对原告的`伤残要求重新，重新的依据是：___。
在此，被告___请求法院委托___法医所对张建民伤残进行重新，望准许。
___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇4
___
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：____；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：______。
被申请人：____。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_____。
请求事项：___
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇5
*市人民法院：
你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1*2*3。
在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：
20xx年**月**日
个人工伤认定申请书 篇6
申诉人：_________________，男，汉族，_________年_____月_____日出生，身份证号：_________________
代理人;__________，__________律师事务所律师
电话：_________________
被诉人：_________________
法定代表人：_________________
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的`工资赔偿共计_________________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
6、请求裁决被诉人支付申诉人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工资_________________元
事实与理由：
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
__________市劳动仲裁委员会
申诉人：_________________
_____________年_____月__________日
个人工伤认定申请书 篇7
银川市社保局：
我叫杨__，是___________的一位面食厨师，20__年7月1日17：20分左右的'时候我把面和成面絮往压面机送的时候，面和右手手指一起卷入了压面机，后公司的后厨总监和采购把我送到了银川市第一人民医院进行了治疗，经医生诊断右手食指、中指、无名指、小指骨折。特申请给予工伤认定。
申请人：
20__年7月2日
个人工伤认定申请书 篇8
___：
申请人：___，性别_，__年__月_日出生，民族_，住___市___街，身份证号码：___，是__公司职工。
被申请人：__公司，地址：_____。
法定代表人：___ 职务：___
请求事项：请求依法认定申请人在___(时间)受伤为工伤。
事实与理由：
申请人是___公司职工，于20__年__月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__岗位工作。在__年__月__日上班时间，在 地点发生__工作事故，致使申请人__部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__市__医院治疗，诊断为__，现已住院治疗__个月，花费医药费__元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：__
申请日期：20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇9
个人工伤认定申请书范文 *市人民法院： 你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对鉴定结论有异议，依法对原告的伤残要求重新鉴定，重新鉴定的依据是：1*2*3。 在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
此致
申请人： 年月日
个人工伤认定申请书 篇10
被申请人：___有限公司。
法定代表人：__
委托代理人：__
电话：____
请求事项：依法认定申请人__的受伤为工伤。
事实及理由：__县土地征用储备中心于20__年二月__日将____村土地工程发包给_____有限公司，在过程中，_____有限公司于20__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。20__年__月__日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：
1、腹部外伤，腹腔内出血；
2、外伤性脾破裂
3、失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。
__县劳动和社会保障局
申请人：__
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇11
___：
申请人：严_，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。严_，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：___。
被申请人：____被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：_____请求事项：___
申请人：___
20__年__月__日
个人工伤认定申请书 篇12
申请人：
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
申请人：
20xx年xx月xx日
个人工伤认定申请书 篇13
:
申请人：，性别，××年××月×日出生，民族，籍贯，住×市×街，是××公司职工。
被告：××公司，地址：
法定代表人：任职务
联系电话：
请求事项:
请求劳动部门依法认定申请人在时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是×公司职工，×年××月被招入公司，担任工作，在××年月日上班时间，因为公司发生工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院住院治疗，现已治疗×个月，花费医药费××元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
申请人（签字）：
20xx..