理赔申请书 篇1
委托代理人：。
赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇路。
法定代表人：职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关xx县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金（310天×200.69元/天）62213.90元；
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系xx县水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向xx县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，xx县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于xx年8月2日以涉嫌“罪”为由将申请人及银行工作人员冯予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。
在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的.行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯均被撤销案件，无罪释放。
现xx县人民检察院已对同案嫌疑人冯作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可xx县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：
xx年xx月xx日
理赔申请书 篇2
赔偿请求人：__县城关农村信用合作社。
住所：__县人民路东段。电话：，邮政编码：。
法定代表人姓名：赵__。性别：男。职务：社主任。
赔偿义务机关名称：__县国家税务局。
地址：__县人民路东段。法定代表人姓名：李__，职务：局长。
赔偿请求的具体内容：
1、依法返还强制扣缴的税款及罚款55000元；
2、依法赔偿申请人按照银行同期存款利率孳生的'利息。
申请赔偿的事实根据和理由：
贵局20__年6月22日做出［20__］_国税处字第012号税务处理决定书，并于20__年11月24日强制扣缴入库所得税税款32917.19元、罚款22082.81元，共计55000元。申请人不服该具体行政行为，20__年12月11日向___市国家税务局依法提起行政复议，该局审理后于20__年2月11日做出了_国税复决字［20__］第3号税务行政复议决定书，决定“撤销__县国税局于20__年6月22日做出的20__］_国税处字第012号税务处理决定书，退还所扣交该社的所得税税款32917.19元和罚款22082.81元，合计55000元。”为保护申请人的合法权益，特依据《中华人民共和国税收征收管理法》（20__年5月1日实施）第51条和《中华人民共和国国家赔偿法》第4条、第6条和第28条的规定，提出赔偿请求，请贵局依法予以赔偿。
此致
敬礼
县国家税务局
县城关农村信用合作社
20___年十二月十六日
理赔申请书 篇3
索赔材料：
1、被保险人出具的保险索赔申请书和授权委托书、被保险人的有效身份证明
2、驾驶证正（驾驶证为AB照的需提供身体条件回执单）、副证原件；行驶证正、副证原件；保险单正本
3、交通管理部门出具的事故认定书、调解书、人民法院出具的有关法律文书或自行协商赔偿协议书原件
4、交通管理部门出具的.抢救费垫/支付通知书（如需交强险垫/支付抢救医疗费）
5、有效的经济赔偿凭证
6、第三者车损或物损发票、定损报告、事故及损失照片、施救费发票
7、有效的医疗费票据、鉴定费发票
8、参加事故处理人员的住宿费发票、交通费发票原件
9、门诊病历、住院疾病诊断证明书、出院小结、病休假证明、伤残鉴定书、住院医疗费用清单
10、死亡证明：尸检报告/户口注销证明/医学死亡证明
11、医疗机构护理证明、收据
12、医疗机构建议安装残疾辅助器具的医疗证明、残疾辅助器具配置机构证明（注明型号、厂家、价格、更换周期）
13、受害人有效身份证明、户籍证明、被抚养人户口簿复印件、家庭关系调查表
14、有固定收入误工者的工资清单、因误工而减少实际收入的有效证明、无固定收入误工者的有效职业证明（如营业执照、上岗证等）、完税证明（收入超过个人所得税起征点需提交）
15、与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其它证明和材料
申请理赔的案件及应备的资料：
1.仅涉及车辆损失的案件：1、2、3、5、6、15
2.仅涉及人员伤亡的案件 ：1、2、3、4、5、7、8、9、10、11、12、13、14、15
3.涉及车物损和人员伤亡的案件 ：1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15 备注：
1.以上索赔资料均需提供原件；
2.受害人向保险人索赔，除按上述要求提供资料外，还需提供被保险人出具的授权书及受害人的有效身份证明；
3.在赔案处理过程中，我司将根据案件具体情况需要您补充其他必要单证，请您配合提供。
理赔申请书 篇4
申请人：姓名，性别，年龄，身份证号：联系电话：住址或单位
请求事项
一、请求赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计x元。
事实与理由
申请人与于x年xx月xx日时分，在路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
理赔申请书 篇5
尊敬的客户：
您好！
感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理：
1、当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于十日内通知我公司，我们将为您提供理赔指引服务。
2、请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。
3、在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同中约定的理赔申请所需证明文件和资料；当治疗结束或事故处理完毕后，请您填写好理赔申请书并签名，与理赔申请所需资料一并提交。
4、理赔过程中，如有疑问，请拨打咨询电话95522，我们将为您提供详细解答。
5、您可以登录泰康在线查阅理赔须知和下载理赔申请书。
注：(当申请人为被保险人、指定受益人本人时，须提供申请人本人身份证明；当申请人为被保险人的继承人时，需提供该申请人具有合法继承权的相关证明；当申请人为无民事行为能力或限制民事行为能力人时，需提供该申请人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明；当申请人委托代理人代为办理时，应提供合法的`委托代理手续；当监护人代理被监护人办理时，监护人需提供具有合法监护权的证明，由监护人在申请人处签字，并注明与申请人关系；当申请人为其他人时，我公司将按照法律法规的规定根据实际情况要求申请人提供相应的文件。)
理赔申请书 篇6
申请人：_________姓名_________，性别_________，年龄_________，身份证号：_________联系电话：_________住址或单位_________
请求事项
一、请求___赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计_____元。
事实与理由
申请人与___于____年__月__日__时__分，在________路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。
此致
敬礼！
__________交警队
申请人：_________
___年__月__日
理赔申请书 篇7
被申请人：
申请事项
申请法院采取强制措施，责令被申请人执行（20xx）民初字第号民事判决书及（20xx）民四终字第号判决书。
事实和理由
申请人诉被申请人排除妨害纠纷一案，已经人民法院审理终结，并作出（20xx）民初字第号民事判决书，判决申请人在判决书生效后15日内搬出位于公司回迁楼2#楼2—5—502的房产，将房屋归还申请人。后被申请人不服本判决上诉至中级人民法院，中级人民法院作出（20xx）民终字第4号判决维持了原审判决，现两审的判决均已生效，而被申请人拒不履行生效判决，据此申请人依法申请强制执行，望准。
此致
敬礼！
申请人：
xx年xx月xx日
理赔申请书 篇8
我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。___年__月__日_____时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费_____________，因我办理贵司保险 ，(保险单号_____________，保险名_____________ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。
此致
敬礼！
申请人 ___
__年__月__日
理赔申请书 篇9
保险公司：
我叫，男，身份证号码是：系XX县XX镇XX村五组村民，是XX中学九年级学生(男，身份证号码是：，X年XX月参加贵公司学生团体平安保险的父亲，被保险人在X医院被确诊患病，经多方医治无效，于X年×月XX日死亡。
今委托被保险人母亲，女，系XX县X镇X村五组村民，身份证号码：，办理被保险人`保险理赔事宜，特提出理赔申请望予以接纳办理
此致
申请人：
理赔申请书 篇10
申请事项：
支付申请人保险赔偿款301600元。
事实与理由：
20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美（农村户口，在城市连续居住1年以上），经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。
申请人：
时间：20xx年X月X日
理赔申请书 篇11
赔偿请求人：卢某某，男，汉族，196x年x月xx日出生，贵州省xx县人。住xx县xx镇xx村组号。联系电话：15120xx
委托代理人：张绍明，贵州贵遵律师事务所律师。
赔偿义务机关：xx县人民检察院。住所地：xx县xx镇路。
法定代表人：职务：检察长。
请求事项：
1、请求赔偿义务机关某某县人民检察院依法作出国家赔偿决定，赔偿因错误关押申请人而应当承担的赔偿金(310天x200.69元/天)62213.90元;
2、请求赔偿义务机关给予赔偿精神抚慰金20万元。
事实与理由：
申请人原系某某县水泥厂的负责人，该企业因经营需要，从而向某某县农业银行申请贷款8万元。xx县农业银行将贷款发放后，某某县人民检察院便对申请人进行立案调查，并于x年8月2日以涉嫌“罪”为由将申请人及银行工作人员冯予以刑事拘留，后于同年8月15日批准逮捕。在关押期间，检察机关的办案人员多次对申请人进行了刑讯逼供和人身摧残，暴力伤害，由于申请人的行为并不构成犯罪，在被错误关押了310天之后，20xx年6月11日，申请人及冯均被撤销案件，无罪释放。现某某县人民检察院已对同案嫌疑人冯作出了国家赔偿决定，并已经兑现。可某某县人民检察院却至今未对申请人作出赔偿，且经申请人多方反映无果。为此，根据《中华人民共和国国家赔偿法》第二十一条“对公民采取逮捕措施后决定撤销案件、不起诉或者判决宣告无罪的`，作出逮捕决定的机关为赔偿义务机关”，第三十三条“侵犯公民人身自由的，每日赔偿金按照国家上年度职工日平均工资计算”，第三十七条之规定，现提出申请，请求进行国家赔偿。
赔偿请求人：卢某某
x年x月x日
理赔申请书 篇12
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
请求事项：
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的.伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日
理赔申请书 篇13
申请人的填写
A、一般情况下，包括门诊医疗，住院医疗保险金，残疾保险金，重大疾病保险金，其申请人应为被保险人本人。
B、若被保险人身故，申请人应为指定受益人，如未指定受益人则为法定继承人。
C、若被保险人或受益人为未成年人，申请人应为其法定监护人。
D、权利人也可委托他人代为申请，但必须向保险公司提交有权利人（委托人）和代理人签名认可、授权明确的《授权委托书》及双方的身份证明。
注意事项
（1）理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。
（2）在申请人签章处签名，若理赔金要求划入单位帐户，则申请人签章处应加盖单位公章。
（3）事故经过必须填写完整，真实。
（4）如被保险人身故，未指定受益人时，需有法定继承人亲笔签署的《授权委托书》、所有受益人与被保险人的关系证明及身份证明。第一顺序继承人是被保险人的父母、子女和配偶；第二顺序继承人是被保险人的.（外）祖父母、兄弟姐妹。
提示：通过以上描述，我们可以得知，在书写保险理赔申请书时，理赔通知送达地址、邮编和联系电话应填写清楚无误。此外，事故经过必须填写完整、真实，以避免一些不必要的麻烦。