上海市养老服务合同书 篇1
甲方(服务机构)：
乙方(服务对象)：
丙方(担 保 人)：
根据其他有关法律、法规的规定，甲、乙、丙三方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条 服务内容与要求
1.根据老年照护等级评估要求确定的乙方照护等级，甲方为乙方提供约定服务，见《首次服务项目确认表》(附件1)。
2.服务要求：各方同意养老服务标准按照以下第 执行。
(1)《上海市养老机构设施与服务要求》。
(2)其它： 。
第二条 服务期限
1.服务期限自 年 月 日至 年 月 日。
第三条 服务费用
1.乙方支付甲方服务费用：人民币 元/ 。
其中床位(托管)费：人民币 元/ 。
护理费：人民币 元/ 。
2.其它： 。
第四条 支付方式
1.服务费用支付方式选择以下第 项执行。
(1)按月支付(每月 日前支付当月费用)。
(2)其它 。
2.结算方式选择以下第 项执行。
(1)现金结算 (2)支票转账
第五条 保证金
1.乙方支付甲方入院保证金：人民币 元，合同签订之日起 日内支付。本合同终止时根据实际使用情况结清。
第六条 甲方权利义务
1.取得上海市养老机构执业证书和法人资格证书。
2.在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估，如需变更照护等级的，应经乙方或丙方同意，并调整相应的服务内容和服务费用，见《变更事项确认表》(1-3)(附件3)。
3.按约定对乙方进行照护，如有下列情形之一的，甲方应做出相应处置：
(1)乙方需要外出就医的，甲方应及时告知丙方，并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，可送急诊处置，由此产生的费用由乙方承担。
(2)乙方外出就诊后所配药品，甲方按卫生行政部门的相关规定及医嘱执行。如乙方为中度、重度照护者，甲方还应提供外配药品管理服务，并办理相关药物交接手续。
(3)乙方出现下列情况之一的，甲方应告知丙方携乙方外出就医。在征得丙方同意后，甲方可采取必要的安全保护措施。否则，甲方可按本合同第十条执行。
a)乙方因机能进行性衰退，坐、立困难，危及自身或他人安全的;
b)乙方因认知能力下降，行为不能自主，危及自身或他人安全的;
c)乙方因疾病或其他原因出现精神异常，危及自身或他人安全的。
第七条 乙方权利义务
1.如实告知健康状况和药品使用情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。
2.配合甲方做好持续评估，确认照护等级。
3.入住期间配合甲方管理，并遵守下列规定：
(1)贵重物品不宜带入院内，如有带入自行保管。
(2)未经甲方许可，不得使用自带家用电器。
(3)吸烟者应在指定地点吸烟。
(4)照护等级评估为中度、重度的，外出就医所配药品应委托甲方管理，并与甲方明确约定(约定内容见本合同第十二条)。
(5)出院时，应及时清理物品，结清相关费用。
第八条 丙方权利义务
1.有权了解乙方的生活情况，并可对甲方的照护工作提出意见和建议。
2.当乙方无法履行告知义务时，应向甲方如实告知乙方的健康状况和用药情况，并填写《首次入住健康状况介绍》(附件2)。
3.对乙方入住期间的费用及造成的经济损失等承担连带保证责任。
4.在乙方入住期间配合甲方管理：
(1)对甲方反映的有关乙方事宜，应配合甲方共同处理。
(2)乙方需外出就医的，应及时携乙方到医院就诊，根据医嘱执行，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
(3)联系方式如有变动，应及时以书面方式告知甲方。
(4)当乙方不能自行处理时，办理乙方相应的费用结算，物品清理等事宜。
第九条 保险
1.甲、乙、丙三方可协商一致办理相关保险事宜。
2.甲方 (应填同意或不同意，打√无效)投保“养老机构责任险”。
3.乙方 (应填同意或不同意，打√无效)投保“入住老人意外险”。
第十条 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可书面通知乙方或丙方解除本合同：
(1)乙方出现精神障碍，已经危及自身或他人人身、财产安全的。
(2)乙方患有必须隔离治疗的传染病。
(3)逾期 月未支付费用(不得少于2个月)。
(4)乙方连续请假外出超过 天(不得少于30天)。
2.有下列情形之一的，乙方可书面通知甲方解除本合同：
(1)甲方丧失养老机构执业资格的。
(2)不符合消防安全、卫生防疫、食药监等相关行政主管部门的规定要求，受到行政处罚的。
(3)因甲方原因造成乙方人身伤害的。
第十一条 违约责任
1.甲方未按合同约定提供服务，给乙方造成损失的，应予以赔偿。
2.乙方逾期支付服务费用的，每逾期一天应按逾期支付部分费用的 %向甲方支付违约金。
3.其他违约责任：
。
第十二条 其他约定
1.外出约定： 。
2.委托发放外配药品约定： 。
3.其它约定： 。
第十三条 争议解决方式
合同各方发生争议的，可协商解决，或向有关部门申请调解;也可提请上海仲裁委员会仲裁(不愿意仲裁而选择向法院提起诉讼的，请双方在签署合同时将此仲裁条款划去)。
第十四条 附则
1.本合同未尽事宜，可另行协商签订补充协议。
2.本合同附件是本合同的组成部分，具有同等法律效力。
3.本合同自各方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲、乙、丙三方各执一份。
本合同附件：1.《首次服务项目确认表》
2.《首次入住健康状况介绍 》
3.《变更事项确认表》(1-3)
甲方(服务机构)：
名 称
住所(址) 邮编
法定代表人 联系电话
签字/盖章
乙方(服务对象)：
姓 名 性 别 出生年月
身份证号
住所(址)
户籍所在地 邮编
签字/盖章
丙方(担保人)：
姓 名 性 别 出生年月
身份证号
住所地
户籍所在地 邮编
与乙方关系 联系电话
签字/盖章
签约日期 年 月 日
附件1
首次服务项目确认表
姓 名 性别 出生年月
入住区域 床号 照护等级 评估日期
服务项目服务内容合计
进食A喂食 □ B饮水 □ C食物切碎或搅拌 □提供 项服务
修饰
洗浴A漱口 □ B刷牙 □ C洗脸 □ D洗手 □提供 项服务
E义齿清洁 □ F口腔护理 □ G梳头 □ H洗脚□
I清洗会 □ J剃须 □ K修剪指(趾)甲 □
L洗头 □ M理发 □ N洗浴 □
穿(脱)衣A部分帮助穿脱 □ B完全帮助穿脱 □
C部分帮助更换 □ D完全帮助更换 □提供 项服务
如厕
排泄A提醒如厕 □ B扶助如厕 □提供 项服务
C协助使用便器 □ D更换尿布 □ E清洁皮肤 □
移动A协助站立 □ B协助行走 □ C协助上下楼 □提供 项服务
D协助使用助步器 □ E协助使用轮椅 □
压疮护理A定时翻身 □ B清洁皮肤 □提供 项服务
物品整理A部分帮助整理床单位 □ B完全帮助整理床单位 □提供 项服务
C部分帮助整理衣物 □ D完全帮助整理衣物 □
用药A保管药品 □ B发放药品 □ C帮助服药 □提供 项服务
膳食A一日三餐 □ B特殊饮食 □ C送餐 □提供 项服务
洗涤A衣物洗涤 □ B被褥洗涤 □ C尿布洗涤 □提供 项服务
其它A物品清洁、消毒 □ B预防保健 □ C社交娱乐 □提供 项服务
约定服务
甲方代表签字 甲方盖章 乙/丙方签字
年 月 日 年 月 日
注：1.根据入住老年人的照护等级确定相应服务内容。
2.“服务内容”一栏在确认内容后的“□”内打勾。
3.“合计”一栏在“提供 项服务”内填写字母。
附件2
首次入住健康状况介绍
乙方姓名 性别 出生年月
入住部门 床号 照护等级 评估日期
丙方姓名 与老人关系
既往疾病介绍
□慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病 □心脏瓣膜病
□心肌病 □脉管炎 □肺结核 □消化道出血 □胃溃疡
□结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝炎 □肝硬化
□肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎
□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫
□美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病
其它疾病
现有疾病介绍
□慢性支气管炎 □肺气肿 □肺源性心脏病 □支气管哮喘、扩张 □气胸
□慢性心衰 □心律失常 □高血压 □冠心病
□心脏瓣膜病 □心肌病 □脉管炎
□消化道出血 □胃溃疡 □结肠炎 □胆囊炎 □胆结石 □肝硬化
□肾功能不全 □肾炎 □泌尿系结石 □前列腺炎
□甲状腺病(甲亢、甲减、甲状腺炎、结节) □糖尿病 □骨质疏松
□痛风 □关节炎 □红斑狼疮 □贫血
□脑出血 □脑梗塞 □帕金森氏综合症 □重症肌无力 □癫痫
□美尼尔氏综合征 □老年性痴呆 □抑郁症 □焦虑症
□肿瘤 □白内障 □青光眼 □皮肤病
其它疾病
现服药情况
注：1.乙方申请入住甲方时，由乙方或丙方填写，介绍乙方所患疾病情况。
2.在“□”内用“√”表示确认患有的疾病。
附件3 变更事项确认表(1-3)
变更事项确认表(1)
姓 名 性别 出生年月
入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期
变更事项变更后的状况变更后签章
照护
等级第一次变更
照护等级 甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
第二次变更
照护等级
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
付费
标准第一次变更
床位(托管)费：人民币 元/月
护理费：人民币 元/月甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
第二次变更
床位(托管)费：人民币 元/月
护理费：人民币 元/月甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
变更事项确认表(2)
姓 名 性别 出生年月
入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期
变更事项变更后的状况变更后签章
照护
内容第一次变更
增加服务内容
减少服务内容
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
第二次变更
增加服务内容
减少服务内容
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
变更事项确认表(3)
姓 名 性别 出生年月
入住区域 床号 照护等级(首次) 评估日期
变更事项变更后的状况变更后签章
外出
约定第一次变更：
1.乙方
(应填写能或不能)自主决定外出。
2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
第二次变更：
1.乙方
(应填写能或不能)自主决定外出。
2.能自主外出的，安全由乙/丙方自行承担。
注：外出时请带好个人信息卡。
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
委托
发放
外配
药品
约定第一次变更
1.乙方外出就医所配药品
(应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。
2.甲方 (应填写接受或不接受)乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
第二次变更
1.乙方外出就医所配药品
(应填写委托或不委托)甲方按医嘱发放。
2.甲方 (应填写接受或不接受)乙/丙方委托：外出就医所配药品按医嘱发放。
甲方代表签章：
乙/丙方签章:
年 月 日
上海市养老服务合同书 篇2
上海市养老服务合同书
甲方(养老机构)：
乙方(入住老年人)：
丙方(担 保 人)：
根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市老年人权益保障条例》《上海市养老机构条例》及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条 服务内容
甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级。甲方为乙方提供相应服务，见《首次服务项目确认表》(附件1)。
第二条 服务期限
本合同服务期限为 年，自 年 月 日起至 年
月 日止。其中，试住期为 日，自 年 月 日起至 年 月 日止(原则上不超过30日)。
第三条 费用
1.乙方向甲方支付费用 元/月，其中：
(1)服务费用： 元/月，包括床位费： 元/月，护理费： 元/月;
(2)膳食费： 元/月;
(3)其它费用： 费， 元/月。
2.费用按第 种支付方式支付：
(1)按月支付(每月 日前支付当月费用);
(2)其它： 。
3.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。
第四条 入住保证金
1.自本合同签订之日起 日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为 元(原则上不超过月费用的四倍)。本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金。
2.入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。
3.乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过 日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后 日内，补足入住保证金。
第五条 合同的变更
1.甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
2.乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
第六条 甲方权利义务
1.乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意(紧急情况除外)，甲方有权采取必要的安全保护措施。
2.甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。
3.甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。
4.甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。
5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担。
6.自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。
第七条 乙方权利义务
1.乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权。
2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。
3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。
4.乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
5.乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度。
6.乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。
第八条 丙方权利义务
1.丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。
2.乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
3.乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。
4.乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。
5.乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
6.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。
第九条 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：
(1)乙方逾期未补足入住保证金 日以上，经甲方书面催告，仍不补足的;
(2)乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的;
(3)乙方连续请假外出超过 日(30日以上);
(4)乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的;
(5)当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况。
2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：
(1)甲方未按合同约定提供相应服务的;
(2)当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(3)乙方提前办理出院或死亡的;
(4)乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。
第十条 违约责任
1.甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。
2.乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的 ‰向甲方支付违约金。
3.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果。
4.乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担。
5.其他违约责任： 。
第十一条 其他约定
1.外出约定： 。
2.委托发放外配药品约定： 。
3.紧急联系人约定： 。
4.其它约定： 。
第十二条 争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，当事人可以选择下列方式：
□ 1.向 仲裁委员会申请仲裁。
□ 2.向人民法院提起诉讼。
第十三条 附则
1.本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。
2.本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。
3.本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。
本合同附件：1.《首次服务项目确认表》
2.《首次入住健康状况说明》
3.《变更事项确认表》(1—3)
甲方(养老机构)：
名 称：
统一社会信用代码：
住所(址)： 邮编：
法定代表人： 联系电话：
签字/盖章：
乙方(入住老年人)：
姓名： 性别： 出生年月：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地： 邮编：
签字/盖章：
丙方(担保人)：
姓名： 性别： 出生年月：
与乙方关系： 联系电话：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地： 邮编：
签字/盖章：
签约日期： 年 月 日
上海市养老服务合同书 篇3
甲方(养老机构)：
乙方(入住老年人)：
丙方(担 保 人)：
根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市老年人权益保障条例》《上海市养老机构条例》及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条 服务内容
甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级。甲方为乙方提供相应服务，见《首次服务项目确认表》(附件1)。
第二条 服务期限
本合同服务期限为 年，自 年 月 日起至 年
月 日止。其中，试住期为 日，自 年 月 日起至 年 月 日止(原则上不超过30日)。
第三条 费用
1.乙方向甲方支付费用 元/月，其中：
(1)服务费用： 元/月，包括床位费： 元/月，护理费： 元/月;
(2)膳食费： 元/月;
(3)其它费用： 费， 元/月。
2.费用按第 种支付方式支付：
(1)按月支付(每月 日前支付当月费用);
(2)其它： 。
3.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。
第四条 入住保证金
1.自本合同签订之日起 日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为 元(原则上不超过月费用的四倍)。本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金。
2.入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。
3.乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过 日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后 日内，补足入住保证金。
第五条 合同的变更
1.甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
2.乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
第六条 甲方权利义务
1.乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意(紧急情况除外)，甲方有权采取必要的安全保护措施。
2.甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。
3.甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。
4.甲方定期组织所在地的医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。
5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担。
6.自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。
第七条 乙方权利义务
1.乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权。
2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。
3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。
4.乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
5.乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度。
6.乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。
第八条 丙方权利义务
1.丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。
2.乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
3.乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。
4.乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。
5.乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
6.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。
第九条 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：
(1)乙方逾期未补足入住保证金 日以上，经甲方书面催告，仍不补足的;
(2)乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的;
(3)乙方连续请假外出超过 日(30日以上);
(4)乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的;
(5)当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况。
2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：
(1)甲方未按合同约定提供相应服务的;
(2)当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(3)乙方提前办理出院或死亡的;
(4)乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。
第十条 违约责任
1.甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。
2.乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的 ‰向甲方支付违约金。
3.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果。
4.乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担。
5.其他违约责任： 。
第十一条 其他约定
1.外出约定： 。
2.委托发放外配药品约定： 。
3.紧急联系人约定： 。
4.其它约定： 。
第十二条 争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，当事人可以选择下列方式：
□ 1.向 仲裁委员会申请仲裁。
□ 2.向人民法院提起诉讼。
第十三条 附则
1.本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。
2.本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。
3.本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。
本合同附件：1.《首次服务项目确认表》
2.《首次入住健康状况说明》
3.《变更事项确认表》(1—3)
甲方(养老机构)：
名 称：
统一社会信用代码：
住所(址)： 邮编：
法定代表人： 联系电话：
签字/盖章：
乙方(入住老年人)：
姓名： 性别： 出生年月：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地： 邮编：
签字/盖章：
丙方(担保人)：
姓名： 性别： 出生年月：
与乙方关系： 联系电话：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地： 邮编：
签字/盖章：
签约日期： 年 月 日
上海市养老服务合同书 篇4
编号：_________
甲方(养老院)：_________
法定代表人：_________
住所地：_________
电话：_________
乙方(入住老人)：_________
姓名：_________
年龄：_________
性别：_________
身份证号：_________
原单位：_________
丙方(亲属或本市担保人)：_________
亲属姓名：_________
与入住人的关系：_________
工作单位：_________
身份证号：_________
住所地：_________
联系电话：_________
担保人姓名：_________
协议总则
一、为满足老年人安度晚年的实际需要，实现“老有所养、老有所乐、老有所医、老有所学”，人人共享社会进步的成果，切实保护老年人的合法权益，为老人营造温馨、舒适的生活环境，充分体现党和政府对老年人的关怀，体现全社会对老年人的关心，各方遵循《民法通则》、《老年人权益保障法》、《老年福利机构基本规范》、《养老机构管理办法》及国家其他法律法规，经平等协商，签订本协议。
二、各方签约表明：
甲方对乙方已进行体检，确信可以为乙方提供约定服务，并接受本协议的约束。
乙方对甲方提供服务的宗旨、内容、性质、工作流程及责任已充分了解，自愿接收甲方提供约定的服务，自主签约并接受本协议的约束。
丙方对甲、乙双方已有充分的了解，对乙方承担连带责任。
三方均确认，协议内容已仔细了解，对各方的情况均已了解并理解己方的权利和义务。
三、情形变迁时，得订立补充协议。
任何一方认为有必要，可订立补充条款。
协议分则
一、甲方的基本权利和义务
1.提供与资质等级相应的服务设施和活动场所，生活起居、文化娱乐、康复训练、医疗保健等服务设施配套。配备与服务规模相适应的具有专业知识、技能的医疗护理人员和服务人员(无医务室的应有与其签约的专业医院负责老人疾病的诊治)。老人居室及文化娱乐活动场所的使用面积不低于部颁《规范》，为老人提供的生活设施和用品须是安全可靠的。有完善的管理规章和服务流程。提供住宿条件及日常生活措施，保障乙方生活环境舒适、洁净;
2.生活照料的义务。按照入住老人的身体状况(自理、介助、介护)提供相应的服务，注意营养，根据老人的需要或遵医嘱合理配餐，对生活不能自理的老人要喂水喂饭。要及时清扫房间，保持室内洁净。定期帮助老人洗澡、理发，修剪指甲，更换衣物。照顾乙方的日
常生活起居及一日三餐，实行科学配餐以满足老年人所需的营养均衡;
3.医疗护理的义务。基于保护入住老人生命权和健康权的需要，对偶患疾病或常年卧床的老人要尽到诊治护理的义务，严格执行康复计划。老人突发疾病，须尽快通知其亲属或单位，说明病情，提出治疗方案。对需抢救的，要先行抢救。对介护老人制定护理方案并严格实行程序化个案护理。服务人员24小时值班，保障老人生命财产安全，防止老人意外伤害。对于潜在的危险和可能造成老人伤害的，养老机构有告知和警示的义务;
4.满足老人精神文化生活需要的义务。经常组织老人进行必要的情感交流和社会交往，开展文体活动，对老人进行保健知识教育，帮助老人树立健康向上的老年价值观。帮助老人进行心理调适和处理好老人之间的关系;共3页，当前第1页123
5.对乙方需要的其他服务，由本协议三方另行补充并作为本协议附件。
二、乙方的基本权利和义务
1.遵守规章，接受管理。入住前要如实向养老机构反映老人的情况，如脾气秉性、既往病史等，入住后要自觉遵守养老机构的规章制度，接受管理，爱护公物，外出要请假。老人之间要搞好团结。
2.遵医嘱。医疗护理及康复训练的效果取决于双方的共同配合，因此入住老人须按要求接受医疗护理及康复训练，还应在患病治疗期间遵守医嘱，配合治疗。
3.及时交纳费用。对偶发性费用如治疗、抢救费用等应随时结清。
4.乙方外出时应在甲方设定登记处进行登记或有丙方陪同。
5.家属及单位应经常与老人沟通，保持联络，满足老人的精神需求。家庭及单位地址、联系方式变更时，应及时通知养老机构，否则，应承担由此引起的一切后果。
三、丙方义务
1.丙方应保证至少_________星期探视乙方一次，否则，除非乙方明确反对，丙方应向甲方支付违约金_________元。
2.丙方应积极配合公寓做好工作，使乙方心情舒畅。
3.丙方未经甲方同意不得随意进入用餐和为乙方选餐。
4.丙方如带乙方外出，所造成一切病情及事故，甲方不负责任。
5.丙方对乙方原因造成的损害负有连带赔偿责任。
四、三方安全义务
1.甲方在楼前设置门卫，外人入内均需登记，即使乙方亲自带入，如甲方认为需要仍可要求登记;
2.乙方的房间属于私人空间，除非甲方提供的设施状况不良造成的伤害，甲方不承担责任;
3.在丙方或乙方其他亲属探视期间，甲方不对乙方在这期间的非他人故意伤害承担责任;
4.未经甲方同意，乙方不得擅自在房间内装置其他设备;
5.乙方在发生如下情况时，均须向甲方及时说明并服从甲方安排，否则甲方对可能的伤害或损失不承担责任：
(1)在房间内保管贵重物品;
(2)会见可能有纠纷的客人;
(3)认为自身安全受到他人威胁;
(4)对自己的疾病及需要的护理内容，说明范围并不限于入院前查体的结果;
(5)服用自带药品、食品或使用自备小物品时有疑问;
(6)对于某种器材或设备的使用方法不明;
6.甲方保持文体活动器材及路面状况良好，并在可能有危险性的区域设置警示标志;
7.甲方为乙方安全，有权劝阻乙方参与某项文体活动或服务，如乙方坚持参与，须乙方及丙方的共同同意;
8.甲方定期组织乙方查体，乙方对拒不参加的后果负责;
9.乙方突发传染性疾病，应听从甲方安排;
10.在乙方需送医院就诊时，甲方应通知丙方，并协助丙方办理有关手续。但如因丙方懈怠造成乙方病情加重，甲方不承担责任;
11.乙方在甲方入住期间病情加重或新发疾病，甲方采取急救措施并通知丙方，丙方应急时赶到。否则，甲方不承担责任;
12.非甲方原因突发停电造成意外，甲方不承担责任。
13.乙方已达到不能自理者，丙方应及时联系转院或甲方协助联系转院。仍坚持留在甲方处发生意外，甲方不承担责任。
五、服务费用
乙方需按双方约定的时间向甲方缴纳有关费用。缴纳地点：_________。
1.乙方需向甲方支付如下固定费用：
(1)床位费每月_________元;
(2)伙食费每月_________元;
(3)冬季取暖费每月_________元;
(4)缴纳押金_________元。
(5)电费(指自带家用电器并经同意者)，根据家电功率核定每月的收费。
(6)其他约定的服务收费计_________元。
(7)每月交纳的费用，如乙方原因不在寓内住宿连续_________天以上不在养老院内就餐，餐费按天退还，床位费不予退还。
2.固定费用按月收费须由乙方在费用发生_________日前支付，乙方也可与甲方协商其他付费办法;
3.乙方使用甲方提供的医疗服务所产生的医药费用，按实际发生额随时收取;
4.乙方损坏甲方物品，应照价赔偿;
5.乙方必须遵守甲方的各项规定和制度;
6.在以下情况下发生的费用或赔偿，由乙方负担：
(1)医疗费用;
(2)丧葬费用;
(3)违反己方义务，造成自身或他人伤害或损失;
7.丙方对须由乙方负担的费用或赔偿负有连带责任。协议附则
一、单方协议解除
1.以下情况下甲方可解除协议：
(1)甲方认为乙方的病情发展超出了甲方的护理能力;
(2)乙方患传染病、精神病;
(3)乙方有过度暴力、自残、盗窃、诈骗倾向或其他严重不良嗜好，并有多名老人投诉;
(4)乙方涉案刑事犯罪;损害社会公共利益;
(5)乙方未按时缴纳有关费用或赔偿金;
(6)乙方不遵守甲方规章，对甲方工作产生严重干扰。
2.如甲方违反本协议中的甲方义务，乙方可解除协议;
3.任何一方解除合同，须至少_________个月前通知对方;
4.合同解除后，甲方应按规定退还尚未发生但已预缴的费用;
5.如乙方因其他原因解除合同，已交费用不予退还;
6.合同解除，并不影响甲方向乙方要求支付按《协议费用》一节发生的赔偿金。
二、违约责任
除本协议已明确约定违约责任的条款外，违约方应支付给对方违约金_________元，因违约给对方造成损失的，应承担赔偿责任。
三、解决争议的办法
各方在履行本协议过程中发生纠纷时，由当事人协商解决，协商不成的，依法向甲方所在地人民法院起诉。在协商和诉讼期间，各方仍需履行本协议。
四、其他条款
1.协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，同等效力;
2.本协议未尽事宜，由各方协商，另订补充条款。
五、补充条款
_________。
甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________
法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
委托人(签字)：_________
丙方(签字)：_________
_________年____月____日
上海市养老服务合同书 篇5
甲方(养老机构)：
乙方(入住老年人)：
丙方(担保人)：
根据《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国老年人权益保障法》《上海市老年人权益保障条例》《上海市养老机构条例》及有关法律、法规的规定，甲方、乙方、丙方本着平等、自愿、诚实守信的原则，经协商一致，签订本合同。
第一条 服务内容
甲方根据本市老年照护等级评估等相关标准，确定乙方照护等级。甲方为乙方提供相应服务，见《首次服务项目确认表》(附件1)。
第二条 服务期限
本合同服务期限为 年，自 年 月 日起至 年 月 日止。其中，试住期为 日， 年 月 日起至 年 月 日止(原则上不超过30日)。
第三条 费用
1.乙方向甲方支付费用 元/月，其中：
(1)服务费用： 元/月，包括床位费： 元/月，护理费： 元/月;
(2)膳食费： 元/月;
(3)其它费用： 费， 元/月。
2.费用按第 种支付方式支付：
(1)按月支付(每月 日前支付当月费用);
(2)其它： 。
3.试住期按以上标准，根据实际入住天数结算费用。
第四条 入住保证金
1.自本合同签订之日起 日内，乙方向甲方支付入住保证金，金额为 元(原则上不超过月费用的四倍)。本合同终止后，甲方根据实际使用情况向乙方无息返还入住保证金。
2.入住保证金的用途为补足月费用、医疗费、违约金、赔偿金及其它经乙方同意的甲方为乙方垫付的费用。
3.乙方未按规定期限支付本合同第三条约定的费用超过 日的，经甲方书面催告仍不支付的，甲方有权将入住保证金的部分或全部直接抵付相应费用。入住保证金抵付后，乙方应在收到甲方付款通知后 日内，补足入住保证金。
第五条 合同的变更
1.甲方在乙方入住期间对其身体状况进行持续评估。根据评估结果，需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
2.乙方对评估结果有异议的，可自行向有资质的第三方机构申请复评，根据复评结果，仍需要调整乙方相应的照护等级、服务内容和服务费用的，经乙方确认，变更合同的有关内容，见《变更事项确认表》(1—3)(附件3)。
第六条 甲方权利义务
1.乙方出现机能进行性衰退、认知能力下降、精神异常导致行为不能自主，危及自身或他人安全的，经丙方同意(紧急情况除外)，甲方有权采取必要的安全保护措施。
2.甲方向乙方提供符合有关国家、行业、地方标准和规范要求以及本合同约定的服务。
3.甲方的收费标准和调整应遵守本市养老机构服务收费管理的相关规定。
4.甲方定期组织所在地的`医疗卫生机构为乙方开展体检，建立包含乙方的入住登记表、体检报告、日常费用开支情况等信息在内的个人档案资料。
5.乙方需外出就医的，甲方应及时告知丙方并由丙方携乙方就诊。紧急情况下，甲方可送急诊处置，由此产生的医疗费等相关费用由乙方承担。
6.自乙方委托甲方管理其外出就诊所配药品并办理药品移交手续之日起，甲方应按卫生行政部门的规定及相关医嘱，提供相应的服务与管理。
第七条 乙方权利义务
1.乙方有权查阅、复印甲方为其建立的个人档案资料，对自身的健康状况、费用支出等享有知情权。
2.乙方享有人身、财产安全依法受保护的权利，乙方人格尊严应当受到尊重。
3.乙方有优先续约权，可以在合同期满30日前提出续约。
4.乙方应当向甲方如实告知健康状况、用药情况及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
5.乙方应当配合甲方的正常服务和管理，遵守甲方制定的规章制度。
6.乙方应当按照本合同约定的费用、支付时间和支付方式向甲方支付费用。
第八条 丙方权利义务
1.丙方有权探视乙方，有权对甲方的照护工作提出意见建议，但不得影响甲方的正常服务和管理。
2.乙方不能履行告知义务的，丙方应当向甲方如实告知乙方的健康状况、用药情况以及过往病史，并填写《首次入住健康状况说明》(附件2)。
3.乙方支付本合同约定的费用，丙方承担连带责任。
4.乙方违反本合同约定或甲方制定的规章制度，造成甲方损失或第三人人身、财产损害的，乙方向甲方或第三人承担赔偿责任，丙方承担连带责任。
5.乙方需外出就医的，丙方应当及时携乙方到医院就诊，并向甲方如实告知乙方的就医情况。
6.对甲方反映的乙方事宜，丙方应当配合甲方共同处理。
第九条 合同的解除
1.有下列情形之一的，甲方可以书面通知乙方、丙方解除本合同：
(1)乙方逾期未补足入住保证金 日以上，经甲方书面催告，仍不补足的;
(2)乙方出现精神障碍或患有必须隔离治疗的传染病，危及自身或他人人身、财产安全的;
(3)乙方连续请假外出超过 日(30日以上);
(4)乙方违反本合同第七条第4款、第5款或者丙方违反本合同第八条第2款之一的;
(5)当事人不能就本合同第五条第2款或者当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(6)乙方无法适应集体生活或出现其它乙方不适宜继续入住的情况。
2.有下列情形之一的，乙方、丙方可以书面通知甲方解除本合同：
(1)甲方未按合同约定提供相应服务的;
(2)当事人不能就本合同第五条第2款或当事人不能就本合同第六条第1款达成一致的;
(3)乙方提前办理出院或死亡的;
(4)乙方对甲方的服务不满意或出现其它乙方认为不适宜继续入住的情况。
第十条 违约责任
1.甲方未按合同约定提供相应服务，给乙方造成损失的，甲方应当予以赔偿。
2.乙方逾期支付入住保证金的，每逾期一日应按逾期未付金额的 ‰向甲方支付违约金。
3.乙方或丙方未将乙方健康状况、用药情况及过往病史如实告知甲方，造成甲方在提供服务过程中护理失当的，由乙方或丙方承担相应的后果。
4.乙方需外出就医的，丙方拒绝及时携乙方到医院就诊而造成的后果，由丙方承担。
5.其他违约责任： 。
第十一条 其他约定
1.外出约定： 。
2.委托发放外配药品约定： 。
3.紧急联系人约定： 。
4.其它约定： 。
第十二条 争议解决方式
本合同在履行过程中发生争议，当事人可以协商解决。协商不成的，当事人可以选择下列方式：
□ 1.向 仲裁委员会申请仲裁。
□ 2.向人民法院提起诉讼。
第十三条 附则
1.本合同未尽事宜，可以另行协商签订补充协议。本合同补充协议与本合同具有同等法律效力。
2.本合同附件是本合同的组成部分，与合同正文具有同等法律效力。
3.本合同自甲方、乙方、丙方签字或盖章之日起生效。本合同一式三份，甲方、乙方、丙方各执一份。
本合同附件：
1.《首次服务项目确认表》
2.《首次入住健康状况说明》
3.《变更事项确认表》(1—3)
甲方(养老机构)：
名称：
统一社会信用代码：
住所(址)：
邮编：
法定代表人：
联系电话：
签字/盖章：
乙方(入住老年人)：
姓名：
性别：
出生年月：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地：
邮编：
签字/盖章：
丙方(担保人)：
姓名：
性别：
出生年月：
与乙方关系：
联系电话：
身份证号：
住所(址)：
户籍所在地：
邮编：
签字/盖章：