裁决书申请工伤认定 篇1
申请人：________________
住址：________________
委托代理人：________________
被申请人：________________
住所：________________
法定代表人：________________职务：________________
委托代理人：________________
第三人：________________
住所：________________
委托代理人：________________
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：________________
被申请人辩称：________________
本委查明：________________
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：________________
根据的规定，裁决如下：________________
一、
二、
三、
首席仲裁员：________________
仲裁员：________________
仲裁员：________________
________年____月____日
裁决书申请工伤认定 篇2
申请人：______________
住址：______________
委托代理人：______________
被申请人：______________
住所：______________
法定代表人：______________职务：______________
委托代理人：______________
第三人：______________
住所：______________
委托代理人：______________
申请人与被申请人一案，本委受理后，依法组成仲裁庭，并公开开庭进行了审理，申请人、委托代理人，被申请人的委托代理人到庭参加仲裁，本案现已审理终结。
申请人诉称：______________
被申请人辩称：______________
本委查明：______________
上述事实，有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭，证据确实，足以认定。
本委认为：______________
根据的规定，裁决如下：
一、
二、
三、
(一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第四十八条的规定，劳动者对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉，逾期不起诉的，该项仲裁裁决自作出之日起发生法律效力。
(非一裁终局适用)根据《劳动争议调解仲裁法》第五十条的规定，当事人对本裁决第项不服的，可以自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼;期满不起诉的，裁决书发生法律效力。
一方当事人拒不履行生效仲裁裁决的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。
首席仲裁员：______________
仲裁员：______________
仲裁员：______________
___ 年 ___ 月 ___ 日
以上就是裁决书申请工伤认定的范本。
裁决书申请工伤认定 篇3
(1)申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族，籍贯，住_______________市_______________街，是__________公司职工。
(2)被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________职务
联系电话：________________
(3)请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤死亡。
(4)事实及理由：_________________
申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到死亡。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________市劳动保险部门
申请人(签字)：_________________
__________年______月______日
裁决书申请工伤认定 篇4
工伤认定申请办理提交材料告知书
一、工伤认定申请办理依法提交以下基础材料：
1、《工伤认定申请表》一式四份。
2、劳动合同或者劳动协议或者单位有效用工证明；劳动（人事）关系有争议的，提供劳动人事争议仲裁部门、人民法院的事实劳动（人事）关系裁决（定）书。
3、医疗机构出具的诊断证明书和首诊病历。患职业病申请的，提供职业病诊断证明书（或鉴定书）。
4、受伤者身份证明；委托他人代理提交材料和领取相关文书，则还需提交代理人身份证明和代理委托协议证明。
5、用人单位申请办理，提交事故调查核实情况及工伤认定意见书面材料。
6、为查明管辖权限，提交工商部门出具的用人单位工商营业登记证明或事故发生地的详细情况。
7、为了缩短您工伤认定申请办理时间，提交用人单位及受伤者参加工伤社会保险的相关情况、受伤者伤害经过书面陈述及两名以上证人的旁证材料（要求证人签字按手印并提交证人身份证复印件）。
二、除提供上述材料外，以下情况的工伤认定申请还应酌情提供以下相应材料：
1、因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
2、机动车事故伤害的，提交交警部门的责任认定书或其他有效证明。
3、因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院宣告死亡结论。
4、在工作时间和工作岗位，突发疾病在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救死亡证明，由120送医院的，提供院前急救病例。
5、属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交相关部门的有效证明。
6、属于因战、因工负伤致残的转业复员军人旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
三、申请时限
1、参保单位申请必须在事故发生之日起一个月内提出，报经劳动保障部门同意后可延长30天。
2、非参保单位伤亡职工个人及亲属申请可在事故发生之日起一年内提出。
四、联系电话及办公地址
1、联系电话：
2、办公地址：昆明市茭菱路668号（昆明市西山区人力资源和社会保障局办公大楼六楼劳动就业和社会保障科）
昆明市西山区人力资源和社会保障局
裁决书申请工伤认定 篇5
申请人：_________________姓名_______________，性别，___________，出生年月：_____________年______月______日，民族______，籍贯_____________，住址：___________________，身份证号码：___________________，工作________________.联系电话___________________
被申请人：________________，地址：________________
法定代表人：_____________联系电话：_________________
请求事项：___________________
事实与理由：_________________
申请人：________________
_____________年_____月_____日