商用房房屋租赁合同 篇1
甲方：_________（出租方）
乙方：_________（承租方）
双方就乙方租赁甲方房屋一事，经协商达成如下协议：
第一条：出租房屋的坐落位置、及其他情况
1、本合同所出租房屋坐落在___市___区______号
2、所出租房屋的房屋购房合同编号：_________.
第二条：房屋内部的装修情况及主要设备
（该房屋租赁合同和协议需要写明内的装修情况及主要设备设备情况：房屋为简易装修，其内设备为不锈钢防盗门，钢板楼梯，房屋楼梯下的隔断。）
第三条：房屋租赁的期限
租赁期限为___（月/年）从________年____月____日起至________年____月____日。
租赁期限届满前___天，如乙方需要继续承租，需要向甲方提供提出，由甲方决定是否继续续签合同。
租赁期限内，如甲方出卖房屋，应提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天内决定是否行使优先购买权。如乙方逾期不予答复，那么视为其放弃该权利。
第四条：租金及其交纳方式
每月租金___元，大写_________.
租金按年交付。合同签订后乙方应向甲方一次性支付全年的租金。
第五条：押金
押金___元，大写_________.该押金用于保障房屋内的设备完好，如出现设备损坏的现象，甲方有权按照市场价格扣除相应的赔偿款。
如合同期满，乙方没有损害房屋内的设备，则甲方应该在合同期满日如数退还。
第六条：房屋出卖
租赁期间如甲方出卖房屋，乙方又不愿意购买，则甲方应保证乙方可以继续租赁，直至租赁期间届满。
第七条：违约责任
1、租赁期间内，乙方不得有下列行为，否则甲方有权解除合同，收回房屋，并有权依据本协议要求乙方承担违约责任。1）擅自将房屋转租、转让、转借的；
2）利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；
第八条：优先承租权
租赁期间届满后，如甲方继续出租房屋，则乙方在同等条件下享有优先承租权。如租赁期间届满后，乙方确实无法找到房屋，甲方应给予一个月的宽限期，宽限期的房租与约定的房租一样。
第九条：免责条件
因不可抗力或政府行为导致合同无法履行时，双方互补承担责任。实际租金按入住天数计算，多退少补。
（该房屋租赁合同和协议规定具体情况可以协商）第九条：争议解决的方式
合同在履行过程中如发生争议，应由双方先行友好协商；如协商不成时，可以向房屋所在地法院提起诉讼。
第十条：房屋产权证复印件、甲乙方双方身份证的复印件为本合同附件。附随合同之后。
第十一条：合同一式两份各持一份。
出租方：电话：地址：
求租方：电话：地址：
________年____月____日________年____月____日
商用房房屋租赁合同 篇2
出租方：
地址：
身份证号码：电话：
承租方：
地址：
身份证号码：电话：
根据《民法典》、《城市房地产管理法》及其他相关法律法规的规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲乙双方就下列商用房的租赁达成如下协议，并签订本合同：
第一条：房室基本情况
甲方出租的商用房坐落于;乙方承租的建筑面积 平方米，室内为未经装修的毛坯房，乙方须重新装修及设置经营所需的配套设施，乙方对于该商用房已实地察看且已做过必要的了解。对于建筑面积在计算上可能出现的微小误差，乙方表示理解并接受。
第二条：商用房用途
商用房用途为：
乙方应根据承租商用房的具体情况和相关的法律法规，设置自身的经营项目，并就及时办理合法的报批手续，否则因些造成的任何经济损失和后果责任均应由乙方承担与甲方出出租商用房没有关系。
第三条：合同期限、租用标准
1、装修期，从 年 月 日至 年 月 日，装修期乙方不付房租，但付物业费，水电费等其他费用，装修期算在合同期内，装修期内出现的一切不良后果均由乙方负责与甲方无关。
2、合同付款期为 年 月 日至 年 月 日。付款方式为年付。租金为每年25万元整。租金应于每年提前两个月支付。逾期不支付甲方有权视为乙方不再承租该商用房，另行租于第三方或收回商用房。
租金为税后租金，该租金不含物业费取暖费，水电费等一切费用。
商用房的房产税、人所得税物业税等由商用房租金引起的税费均由乙方承担与甲方无关。
第四条：保证金
乙方须向甲方支付保证金 万元。
第五条：商用房交付及收回
1、甲方收到乙方保证金及首期租金后即将商用房移交给乙方，乙方接收该商用房以目前现状为准。
2、合同期满或中途解除合同，乙方应立即搬离并交还承租商用房给甲方。交房时乙方原有的装修配套设施亦无条件交归甲方。
3、如因乙方未能履约付租金导致合同解除，甲方可以提前通知甲方要求收回商用房，乙方应按通知要求腾空并交还承租商用房。逾期不交还承租商用房时，甲方有权采取包括换锁等手段在内的措施收回商用房。对于乙方在承租商用房内所有遗留物品，甲方有权自行外理，乙方无权向甲方索要或索赔。
第六条：关于商用房产权的承诺
1、甲方保证所出租的商用房产权清楚，没有纠纷，有其合法的出租资格。若因商用房产权发生纠纷，导致乙方无法使用商用房，由甲方承担责任。
2、乙方有权根据市场需要自由设置其经营项目并对其经营承担市场风险。在乙方申办相关证照时，甲方同意出具有交的相关手续。其申办成功与否，以及所需支付的费用，均由乙方负责。
第七条：商用房维修责任
租赁期间，乙方对承租商用房及其设施应妥善管理、积极维护并负责修缮。
租赁期间，有关防火安全、门前三包、综合治理及安全保卫等工作，乙方应执行当地有关部门的规定，同时还应服从甲方及有关部门的监督检查。
第八条：商用房改造及装修
乙方可以根据需要对承租商用房进行装修，但乙方的装修方案事先应报甲方批准同意，同时承诺在进行装修时委托在相关资质的设计、施工、安装企业进行，如需报建和验收，乙方还应自学办理报验手续。乙方同时保证：
1、在屋装修时，绝不破坏商用房结构安全;
2、保证原有的设施不被破坏，如需改造或增添设施，应委托专业公司安装施工，平时保证合理使用并使其功能良好。否则，如因乙方未能执行上述约定，导致出现任何不良后果，均由乙方负责。
3、如果装修厨房、卫生间或其他与水相关的用途，则按规定做好防水层且须经过闭水室验，保证不会出现渗漏问题。否则，乙方应负责返工重做。如果造成甲方或相邻商户损失，乙方应负责赔偿。
4、因乙方装修施工不当或因使用、维护不当造成诸如商用房和附属设施损坏等情况，影响到甲方或第三方的，由乙方承担相应责任。
5、合同期满或因其他原因导致合同解除，甲方收回商用房时包括乙方对上述商用房进行的'装修和不可移动设施等，乙方不能对其装修和设施拆除或要求补偿。
6、由于乙方在使用过程中其自身原因和过失造成的商用房及第三方的损失，应由乙方承担赔偿责任。
第九条：消防责任
甲方出租的商用房设有消防设施，乙方承诺保证消防设施的正常有效，防止火灾隐患。
第十条：相关费用
乙方应按有关部门的收费标准承担各项费用，如乙方不按时支付上述各费用，则应无条件承担延期付款的后果责任。商用房移交后，双方应及时核对水、电表用量度数，并补齐所欠全款。
第十一条：租赁期满与期间转让
1、租赁期满后，乙方无任何违约情况，缴清所有费用后，甲方应在商用房交还后七日内全额退还乙方保证金，本合同随即终止。如乙方要求继续租赁，应当在租赁期满前三个月像甲方提交正式书面申请，甲方如果决策继续出租商用房，应在同等条件下，优先租给乙方。
2、合同期间，如果乙方因自身方面的原因决定转让承租商用房，则应提前2个月向甲方提出书面申请，经甲方书面批准同意后，双方在确保甲方租金收益不受影响的前提下，另行签订《转让协议书》。乙方应在该协议书规定范围内转让而不能私自将承租商用房转租、转让、抵押他人。否则视乙方为违约，甲方有权收回商用房，解除本合同。因此造成的一切法律责任和经济损失均由乙方负责。
第十二条：违约责任
本合同签订后，双方均必须依合同约定履行义务，享有权利，任何一方违反合同的约定或下列各项内容时，必须承担违约责任。
一、甲方有权在乙方有下列情形时，可以采取包括停水、停电在内的强制措施，催收租金或提前收回租赁商用房，租赁合同也随即终止。
1、乙方擅自将承租商用房转租、抵押、调换使用或改变用途，转借他人时;
2、乙方未按合同规定支付租金，每逾期一天则应按每日300元的标准向甲方付违约金，逾期满7天乙方仍不履行支付租金及违约金时;
3、乙方破产或进行清盘而无法履约付租时;
甲方因上述原因决定收回商用房时，有权要求乙方限期搬迁退房，超过搬迁期限后，视乙方为搬迁完毕，商用房内如有遗留物品，则视为乙方主动放弃，甲方有权自行处理，乙方无权追偿。如果乙方无理占房不退，甲方有权采取强烈措施且有权追索乙方占有商用房的赔偿责任。
第十三条：免责条款
因不可抗力原因导致该商用房损坏或造成损毁并致使本合同无法履行时，双方同意解除本合同并互不承担责任。
第十四条：其他事项
1、乙方在装修及日后经营过程中，不能出现扰民现象，否则乙方应负责整改，因此引起的后果责任由乙方承担。
2、在商用房管理工作中，遇到突发事件甲方有权在乙方不在场的情况下，进入乙方承租商用房。如在采取应急措施防止事故扩大的行为中影响了乙方并给乙方造成损失的，乙方表示理解并不要求甲方承担赔偿责任。
3、甲乙双方确定信函投递的合同与有效地址为：甲方以合同首页所述地址为准乙方以上述承租商用房所在地址为准。甲方在无法联系到乙方的情况下，可以在乙方承租商用房门口张贴通知信函。此张贴的通知信函等同于甲方依法履行了告知义务。
第十五条：争议的解决
本合同执行过程中如发生纠纷，双方同意协商解决，协商不成时，双方同意通过法院解决。
第十六条：未尽事项
本合同未尽事项，由甲乙双方另行补充合同，补充合同与本合同不一致的以补充合同为准。
第十七条：生效
本合同经双方法定代表人或委托代理人签字后生效，一式二份，甲方执一份，乙方执一份。传真件具有同等法律效应。
补充事项：
甲方
乙方
商用房房屋租赁合同 篇3
标准版 甲方：_________(出租方)乙方：_________(求租方) 双方就乙方租赁甲方房屋一事，经协商达成如下协议：
第一条：出租房屋的坐落位置、及其他情况
1、本合同所出租房屋坐落在___市___区______号
2、所出租房屋的房屋购房合同编号：_________.
第二条：房屋内部的装修情况及主要设备 (该房屋租赁合同和协议需要写明内的装修情况及主要设备设备情况：房屋为简易装修，其内设备为不锈钢防盗门，钢板楼梯，房屋楼梯下的隔断。)
第三条：房屋租赁的期限 租赁期限为___(月年)从________年____月____日起至________年____月____日。 租赁期限届满前___天，如乙方需要继续承租，需要向甲方提供提出，由甲方决定是否继续续签合同。 租赁期限内，如甲方出卖房屋，应提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天内决定是否行使优先购买权。如乙方逾期不予答复，那么视为其放弃该权利。
第四条：租金及其交纳方式 每月租金___元，大写_________. 租金按年交付。合同签订后乙方应向甲方一次性支付全年的39;租金。
第五条：押金 押金___元，大写_________.该押金用于保障房屋内的设备完好，如出现设备损坏的现象，甲方有权按照市场价格扣除相应的赔偿款。 如合同期满，乙方没有损害房屋内的设备，则甲方应该在合同期满日如数退还。
第六条：房屋出卖 租赁期间如甲方出卖房屋，乙方又不愿意购买，则甲方应保证乙方可以继续租赁，直至租赁期间届满。
第七条：违约责任
1、租赁期间内，乙方不得有下列行为，否则甲方有权解除合同，收回房屋，并有权依据本协议要求乙方承担违约责任。
1)擅自将房屋转租、转让、转借的;
2)利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的;
第八条：优先承租权 租赁期间届满后，如甲方继续出租房屋，则乙方在同等条件下享有优先承租权。如租赁期间届满后，乙方确实无法找到房屋，甲方应给予一个月的宽限期，宽限期的房租与约定的房租一样。
第九条：免责条件 因不可抗力或政府行为导致合同无法履行时，双方互补承担责任。实际租金按入住天数计算，多退少补。 (该房屋租赁合同和协议规定具体情况可以协商)
第九条：争议解决的方式 合同在履行过程中如发生争议，应由双方先行友好协商;如协商不成时，可以向房屋所在地法院提起诉讼。
第十条：房屋产权证复印件、甲乙方双方身份证的复印件为本合同附件。附随合同之后。
第十一条：合同一式两份各持一份。 出租方：电话：地址： 求租方：电话：地址：________年____月____日________年____月____日
商用房房屋租赁合同 篇4
甲方：_________（出租方）乙方：_________（求租方）
双方就乙方租赁甲方房屋一事，经协商达成如下协议：
第一条：出租房屋的坐落位置、及其他情况
1、本合同所出租房屋坐落在___市___区______号
2、所出租房屋的房屋购房合同编号：_________.
第二条：房屋内部的装修情况及主要设备
（该房屋租赁合同和协议需要写明内的装修情况及主要设备设备情况：房屋为简易装修，其内设备为不锈钢防盗门，钢板楼梯，房屋楼梯下的隔断。）
第三条：房屋租赁的期限
租赁期限为___（月/年）从___年___月___日起至___年___月___日。
租赁期限届满前___天，如乙方需要继续承租，需要向甲方提供提出，由甲方决定是否继续续签合同。
租赁期限内，如甲方出卖房屋，应提前___天通知乙方，乙方在接到通知后___天内决定是否行使优先购买权。如乙方逾期不予答复，那么视为其放弃该权利。
第四条：租金及其交纳方式
每月租金___元，大写_________.
租金按年交付。合同签订后乙方应向甲方一次性支付全年的租金。
第五条：押金
押金___元，大写_________.该押金用于保障房屋内的设备完好，如出现设备损坏的现象，甲方有权按照市场价格扣除相应的赔偿款。
如合同期满，乙方没有损害房屋内的设备，则甲方应该在合同期满日如数退还。
第六条：房屋出卖
租赁期间如甲方出卖房屋，乙方又不愿意购买，则甲方应保证乙方可以继续租赁，直至租赁期间届满。
第七条：违约责任
1、租赁期间内，乙方不得有下列行为，否则甲方有权解除合同，收回房屋，并有权依据本协议要求乙方承担违约责任。1）擅自将房屋转租、转让、转借的；
2）利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的；
第八条：优先承租权
租赁期间届满后，如甲方继续出租房屋，则乙方在同等条件下享有优先承租权。如租赁期间届满后，乙方确实无法找到房屋，甲方应给予一个月的宽限期，宽限期的房租与约定的房租一样。
第九条：免责条件
因不可抗力或政府行为导致合同无法履行时，双方互补承担责任。实际租金按入住天数计算，多退少补。
（该房屋租赁合同和协议规定具体情况可以协商）第九条：争议解决的方式
合同在履行过程中如发生争议，应由双方先行友好协商；如协商不成时，可以向房屋所在地法院提起诉讼。
第十条：房屋产权证复印件、甲乙方双方身份证的复印件为本合同附件。附随合同之后。
第十一条：合同一式两份各持一份。
出租方：电话：地址：
求租方：电话：地址：
年月日年月日
商用房房屋租赁合同 篇5
出租单位：
承租单位：
甲乙双方本着友好协商、互惠互利的原则，达成以下租赁合同，以资共同遵守。
一、租赁地点：
甲方向乙方提供位于交易市场房。
二、租赁时间：
甲方从年月日起将以上房屋交付乙方使用，至年月日收回，租赁期限壹年。
三、租赁金额及交纳时间：
1.甲方按年租金对乙方收取租金。
2.乙方必须于合同签订后，房屋起租前，一次性向甲方付清一年的租金。
四、租赁其他费用：
1.合同签订后，甲方将向乙方一次性收取租赁保证金叁仟元整，待租赁期满后，退还给乙方。
2.其它一切费用均由乙方自行承担，有关用电费用，由甲方按有关收费标准向乙方按月收取。
五、其它相关规定：
1.乙方有下列情形之一的，甲方可以终止合同，收回房屋，没收保证金：
⑴乙方擅自将房屋转租、转让或转借给第三方的
⑵乙方利用承租房屋进行非法活动，损害公共利益的
⑶乙方拖欠租金达1个月以上的。
2.租赁期内，乙方不得单方面终止租赁合同，否则，甲方有权没收其保证金。
3.乙方在承租期间，如需对房屋进行装修须事先征得甲方同意乙方退租后，对于乙方的装修费用，甲方不予补偿同时乙方不得毁坏房屋租前原貌。
4.乙方在承租期间，如遇不可抗拒的灾害而发生损失，甲方不予补偿如遇甲方整体规划，提出收回或变更要求，乙方应给予积极配合。
5.一方违约，应向另一方支付违约金。违约金按年租赁金额的15%收取。
六、凡在我交易市场入驻客户必须在入驻后3个月内在当地办理好工商、税务登记，否则，甲方有权收回房屋。
七、本合同未尽事宜，双方协商解决。
八、本合同经双方签字、盖章生效，一式四份，甲乙双方各执两份。
九、本合同到期后，如双方无异议，则可延续签定。
甲方乙方
甲方代表乙方代表
联系电话：联系电话：
年月日
20__商用房屋租赁合同范本
本合同双方当事人：
出租方：__________________
承租方：_________________________
根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规规定，在平等、自愿、协商一致的基础上，甲、乙双方就下列房屋的租赁达成如下协议：第一条房屋基本情况甲方房屋坐落于________建筑面积_______平方米米
第二条房屋用途该房屋用途为____________________。除双方另有约定外，乙方不得任改变房屋用途。
第三条租赁期限租赁期限自____年___月___日至___年___月___日止。
第四条租金该房屋租金为___万___千___百__拾__元整。租赁期间，如遇到市场变化，双方可另行协商调整租金标准除此之外，出租方不得以任何理由任意调整租金。
第五条付款方式乙方应于本合同生效之日向甲方支付定金___万___千___百__拾__元整。租金按〔年〕结算，由乙方于每年的第__个月的___日交付给甲方。
第六条交付房屋期限甲方于本合同生效之日起____日内，将该房屋交付给乙方。
第七条甲方对产权的承诺甲方保证在出租该房屋没有产权纠纷除补充协议另有约定外，有关按揭、抵押债务、税项及租金等，甲方均在出租该房屋前办妥。出租后如有上述未清事项，由甲方承担全部责任，由此给乙方造成经济损失的，由甲方负责赔偿。
第八条维修养护责任租赁期间，甲方对房屋及其附着设施每隔____〔月〕〔年〕检查、修缮一次，乙方应予积极协助，不得阻挠施工。正常的房屋大修理费用由甲方承担日常的房屋维修由____方承担。因乙方管理使用不善造成房屋及其相连设备的损失和维修费用，由乙方承担责任并赔偿损失。租赁期间，防火安全、门前三包、综合治理及安全、保卫等工作，乙方应执行当地有关部门规定并承担全部责任和服从甲方监督检查。
第九条关于装修和改变房屋结构的约定乙方不得随意损坏房屋设施，如需改变房屋的内部结构和装修或设置对房屋结构影响的设备，需先征得甲方书面同意，投资由乙方自理。退租时，除另有约定外，甲方有权要求乙方按原状恢复或向甲方交纳恢复工程所需费用。
第十条关于房屋租赁期间的有关费用在房屋租赁期间，以下费用由乙方支付，并由乙方承担延期付款的违约责任：1.水、电费2.煤气费3.电话费4.物业管理费5.________________6.________________。在租赁期，如果发生政府有关部门征收本合同未列出项目但与使用该房屋有关的费用，均由乙方支付。
第十一条租赁期满租赁期满后，本合同即终止，届时乙方须将房屋退还甲方。如乙方要求继续租赁，则须提前____个月书面向甲方提出，甲方在合同期满前____个月内向乙方正式书面答复，如同意继续租赁，则续签租赁合同。
第十二条因乙方责任终止合同的约定乙方有下列情形之一的，甲方可终止合同并收回房屋，造成甲方损失，由乙方负责赔偿：
1.擅自将承租的房屋转租的
2.擅自将承租的房屋转让、转借他人或擅自调换使用的
3.擅自拆改承租房屋结构或改变承租房屋用途的
4.拖欠租金累计达____个月
5.利用承租房屋进行违法活动的
6.故意损坏承租房屋的
7._____________________________。
第十三条提前终止合同租赁期间，任何一方提出终止合同，需提前_____月书面通知对方，经双方协商后签订终止合同书，在终止合同书签订前，本合同仍有效。如因国家建设、不可抗力因素或出现本合同第十条规定的情形，甲方必须终止合同时，一般应提前_____个月书面通知乙方。乙方的经济损失甲方不予补偿。
第十四条登记备案的约定自本合同生效之日起_____日内，甲、乙双方持本合同及有关证明文件向______申请登记备案。
第十五条违约责任租赁期间双方必须信守合同，任何一方违反本合同的规定，按年度须向对方交纳年度租金的_____%作为违约金。乙方逾期未交付租金的，每逾期一日，甲方有权按月租金的____%向乙方加收滞纳金。
第十六条不可抗力因不可抗力原因导致该房屋毁损和造成损失的，双方互不承担责任。
第十七条其它本合同未尽事宜，由甲、乙双方另行议定，并签定补充协议。补充协议与本合同不一致的，以补充协议为准。
第十八条合同效力本合同之附件均为本合同不可分割之一部分。本合同及其附件内空格部分填写的文字与印刷文字具有同等效力。本合同及其附件和补充协议中未规定的事项，均遵照中华人民共和国有关法律、法规执行。
第十九条争议的解决本合同在履行中发生争议，由甲、乙双方协商解决。协商不成时，甲、乙双方同意提交中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会仲裁，仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
第二十条合同份数本合同连同附件共___页，一式___份，甲、乙双方各执一份，均具有同等效力。
甲方：____________________乙方：____________________
授权代表：________________授权代表_________________
________年______月______日_______年______月______日
商用房房屋租赁合同 篇6
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┃附加险投保单号码 │no： ┃
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┃附加险保险单号码 │no： ┃
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公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
□体检 □免体检
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┃第一部分 ┃
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┃1.主险名称： 主险基础保险金额： 元（￥ ） ┃
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┃主险保险单号码： 主险责任起止时间： ┃
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┃2.被保险人姓名： 身份证号码：□□□□□□□□□□性别： 出生日期： 年 月 日┃
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┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （此内容由本公司人员填写） ┃
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┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 邮编：□□□□□□□ ┃
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┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。 ┃
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┃3.投保人姓名： 身份证号码： □□□性别： 出生日期： 年 月 日 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃年龄： 民族： 未婚□ 已婚□ 职业： 职业编码： ┃
┃ （此内容由本公司人员填写） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）： ┃
┃电话号码（宅）： （办）： 与被保险人关系： 邮编：□□□□□□□ ┃
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┃4.受益人姓名 │性别 │身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编 │联系电话┃
┃ │ │ │人关系 │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨
┃ │ │ │ │ │ │ │ ┃
┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨
┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 ┃
┠───────────────────────────┬────┬────┬───┨
┃5.附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
┠───────────────────────────┼────┼────┼───┨
┃（1）意外伤害保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（2）附加意外伤害医疗保险特约 □ │ │ │ ┃
┃ ①意外伤害医疗保险金 □ │ │ │ ┃
┃ ②意外伤害医疗津贴 □ │ │ │ ┃
┃（3）附加豁免保险费特约 □ │ │ │ ┃
┃（4）附加住院医疗日额给付保险特约 □ │ │ │ ┃
┃（5） □ │ │ │ ┃
┃（6） □ │ │ │ ┃
┠───────────────────────────┴────┴────┴───┨
┃6.保险费合计人民币（大写）： ￥（ ） ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃7.付款方式：现金□ 支票□ 自动转帐□ 自行交纳□ ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃8.特别约定 ┃
┠─────────────────────────────────────────┨
┃第二部分 告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。 ┃
┃ 投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。 ┃
┃ 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人” ┃
┃ 项下的告知事项。 ┃
┠─────────────────────┬───────────────────┨
┃ 关于被保险人 │ 关于投保人 ┃
┃1.工作单位名称： │1.工作单位名称： ┃
┃2.过去二年平均年收入 元。 │2.过去二年平均年收入 元。 ┃
┃3.身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3.身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
┠─────────────────────┴─────────────┬─────┨
┃ 关于被保险人 │关于投保人┃
┃ 是 否 │是 否 ┃
┃4.是否从事过现职业以外的职业 □ □ │□ □ ┃
┃5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣 □ □ │□ □ ┃
┃6.有无机动车驾驶证 □ □ │□ □ ┃
┃7.是否需经常驾驶摩托车 □ □ │□ □ ┃
┃8.是否有已参加或正在申请中的其他保险 □ □ │□ □ ┃
┃9.过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、 □ □ │□ □ ┃
┃ 延迟或要求加收保险费 │ ┃
┃10.是否服食任何成瘾药物或吸毒? □ □ │□ □ ┃
┃11.（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□ □ │□ □ ┃
┃ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。 □ □ │□ □ ┃
┃ 于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。 │ ┃
┃ （3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒 □ □ │□ □ ┃
┃ （种类），＿＿＿（数量）。 │ ┃
┃12.最近健康状况 │ ┃
┃ （1）最近一周是否有身体不适是否服药是否存在 □ □ │□ □ ┃
┃需施行手术的疾病 │ ┃
┃ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治 □ □ │□ □ ┃
┃疗是否住院或手术 │ ┃
┃ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲 □ □ │□ □ ┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病 │ ┃
┃13.过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术 □ □ │□ □ ┃
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┃14.过去10年内是否患有下列疾病 │ ┃
┃ （1）冠心病 心肌梗塞 风湿性心脏病 肺源性心脏病 □ □ │□ □ ┃
┃先天性心脏病 心肌病 高血压 │ ┃
┃ （2）脑出血 脑梗塞 珠网膜下腔出血 脑动脉硬化 癫 □ □ │□ □ ┃
┃痫 精神病 酒精中毒 │ ┃
┃ （3）哮喘 慢性支气管炎 支气管扩张症 肺气肿 肺结 □ □ │□ □ ┃
┃核 │ ┃
┃ （4）萎缩性胃炎 溃疡病 溃疡性结肠炎 胰腺炎 肝炎 □ □ │□ □ ┃
┃肝硬变 胆石症 胆襄炎 │ ┃
┃ （5）肾炎 肾功能不全 路结石 □ □ │□ □ ┃
┃ （6）白内障 视网膜疾病 角膜疾病 青光眼 中耳炎 □ □ │□ □ ┃
┃ （7）癌 内芽肿 白血病 肿瘤 息肉 先天性疾病 □ □ │□ □ ┃
┃遗传性疾病 地方病 │ ┃
┃ （8）糖尿病 胶原性疾病 贫血症 紫癜病 甲状腺病 □ □ │□ □ ┃
┃风湿病 药物过敏 职业病 │ ┃
┃艾滋病 hiv抗体阳性 乙肝病毒携带 椎间盘突出 □ □ │□ □ ┃
┃疝 肛门疾病 阑尾炎 │ ┃
┃ （9）是否有上述（1）－（8）以外的疾病或受伤 □ □ │□ □ ┃
┃15.过去5年内是否接受过以下检查 │ ┃
┃ x光 心电图 b超 ct 核磁共振 活体组织检查 □ □ │□ □ ┃
┃尿液检查 血液检查 眼底检查 │ ┃
┃16.是否有下列身体残疾、功能障碍 │ ┃
┃ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □ □ │□ □ ┃
┃ （2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □ □ │□ □ ┃
┃功能障碍 │ ┃
┃17.16岁以上女性： │ ┃
┃ 目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。 □ □ │□ □ ┃
┃ 过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □ □ │□ □ ┃
┃等妇科疾病 │ ┃
┃ 是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血 □ □ │□ □ ┃
┃18.直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、 │ ┃
┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、 □ □ │□ □ ┃
┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、 │ ┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者 │ ┃
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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。 ┃
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┃声明与授权： ┃
┃ 1.本人谨此代表本人及被保险人声明并同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项 ┃
┃规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成┃
┃为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。 ┃
┃ 2.本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院 ┃
┃、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。此授权书的┃
┃影印本也同样有效。 ┃
┃ ┃
┃ 被保险人（签名） 投保人（签名） 投保申请日期 年 月 日 ┃
┃ ┃
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┃业务员 代码 营业部 经理 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃公司批注专用 ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 年 月 日 ┃
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