电气安装施工合同范本 篇1
甲方： (以下简称甲方)
乙方： (以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则， 结合本工程的实际情况，经甲乙双方协商，甲方将 工程强电安装的施工任务承包给乙方，并达成以下协议条款，双方遵照执行。
一、工程概况：
1.1工程名称：
1.2工程地址：
1.3工程内容：强电安装
二、工程承包范围及方式
2.1承包范围：2#楼配电柜至用户电表出线的安装(包含电梯的电源安装)。
2.2承包方式：分包(电缆线及卡表由甲方提供，乙方负责安装)
2.3机具供应：施工机具乙方自理
三、合同工期
3.1开竣工日期：开工日期为 年 月 日;竣工日期为 年 月 日。
四、工程质量
4.1 工程质量标准：合格。
4.2必须符合《建筑工程施工质量验收统一标准》、《建筑电气工程施工质量验收规范》。
五、合同价款
5.1合同预算价格：材料款(148960元)、工程安装费(24000元)。
六、付款方式
乙方工人进场后，甲方支付乙方工程款的50%(除材料款)，乙方所购材料由甲方认定后一并支付给乙方，余款在工程结束经甲方验收合格，一周内甲方支付乙方至总工程款的95%(除材料款)，剩余5%作为保修金，半年内无质量问题后一次性付清。
七、甲方责任
7.1甲方满足施工用电量的需求。
7.2甲方随时监督检查乙方施工进度的质量，组织对工程的竣工验收，并按合同规定办理有关结算。
7.3甲方负责协调承包人与其它分包商的配合工作。
7.4甲方负责对乙方的安全施工教育。
八、乙方责任
8.1乙方应根据甲方提出的要求和有关技术交底进行施工。承包人应及时提供和保证相关人员、机具的供应和到位，以确保整个施工的顺利进行。
8.2乙方应认真按照质量标准操作规程和图纸设计要求施工，并按甲方的指令及要求对工程施工中存在的质量问题进行修改，返工，直至达到合同标准。但由于乙方原因造成的返工等人工费均由乙方自理，材料费按预算价赔偿，并承担相应的违约责任。若因乙方原因造成严重质量事故，给甲方造成经济上的重大损失，甲方将单方解除合同，并将从乙方工程费中扣回其损失。
8.3 乙方要根据工程进度计划及所需劳动力情况，按合同要求的人数认真的组织劳动力按时进场。
8.4乙方在施工过程中，必须按施工操作规范及甲方的安全交底要求组织劳动力施工，切实加强安全生产及防护措施的教育。如果乙方违反操作规程或违章作业发生伤、亡、残等一切安全事故，所有费用及安全事故责任均由乙方自负，甲方概不承担。
8.5乙方应坚持文明施工，经常保持操作面及施工现场整洁，做到工完料净、场清。
8.6乙方应严格遵守甲方的规章制度，服从甲方的领导，不得中途减员及停工，否则由此给甲方造成的一切经济损失由乙方承担。
8.7乙方负责二次材料进场和保管、领用。安全帽、安全带、等安全防护用品自理。
九、 违约责任
9.1一方当事人未按约定履行合同给对方造成损失的，应当承担赔偿责任。因违反有关法律规定受到处罚的，最终责任由责任方承担。
9.2一方当事人无法继续履行合同的，应当及时通知另一方，并由责任方承担因合同解除而造成的损失。
9.3对工程质量不合格的部位，乙方必须进行彻底返工修理。造成的损失由乙方承担。
9.4甲方代表不能及时给出必要指令、确认、批准，不按合同约定履行自己的各项义务及发生其它使合同无法履行的行为，应承担违约责任，相应顺延工期。
9.5乙方施工质量达不到设计和规范的要求，或发生其它使合同无法履行的行为，乙方赔偿因其违约给甲方造成的其它损失。
十 、 合同纠纷的解决方式
10.1甲乙双方进行协商调解
十一、合同份数及生效日期
本合同未尽事宜双方协商解决，本合同一式两分，发包人、承包人各执一份，合同自双方签字之日起生效，结清工程款后终止。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
电气安装施工合同范本 篇2
甲方：
地址：
乙方：
地址：
一、1、工程名称：
2、工程地址：
3、工程内容：
二、工程承包范围及方式
1、承包范围：施工图纸范围内的电气工程(消防、防雷、接地除外)。
2、承包方式：包工包料(见附件)
三、合同工期：
1、开竣工日期：开工日期为竣工日期为
2、在履约过程中，因为变更设计所影响的工期或甲方责任，不可抗力等造成工期延期的，经甲、乙双方签证认可后作出工期调整，以此确定竣工日期。
四、工程质量：合格
五、合同价款：
1、合同总价：
六、付款方式
甲方根据乙方的工程进度向乙方支付工程款
1、签订合同之日起;
2、工程完工付总工程款的;
3、余款年底前结清。
七、供货及安装
1、本工程必须严格按照国家有关施工安装规范进行施工。
2、乙方工程使用的材料、设备必须符合甲方要求，如有变动费用由甲乙双方各自承担。
3、本工程材料按附件所列材料品牌。
八、保修
保修期限：工程竣工验收合格之日起计算，按国家规定的保修条款执行，本工程保修期为
九、其它
如甲方要求变更工程内容，改变安装范围及条件应征得乙方同意，并办理书面签证(为合同附件)工程竣工验收后按实际工程量结算，否则乙方有权拒绝。
十、合同生效与终止
本合同自甲乙双方代表或委托代理人签字，盖章后生效，至办完工程难收交接和竣工结算后，除有关保修条款仍生效外，其它条款即告终止，保修期满后有关保修条款终止。
十一、本合同一式份，其中：甲方份，乙方份，均具有同等法律效力。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
电气安装施工合同范本 篇3
甲 方：
乙 方：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》和《中华人民共和国劳动用工合同》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，为明确责任、权利和义务，确保工程质量，保证施工安全，使本工程达到文明施工，按期竣工。双方本着自愿、互利的原则签订本合同。
一、工程概况及承包内容和价格：
1.1工程名称：
1.2工程地点：
1.3工程结构： 建筑面积约 M2。（以实际面积为准）
1.4承包工作内容： 照明系统：管路预留预埋、穿线、照明灯具、插座、开关、配电箱和电表、防雷接地安装及调试等施工图纸所包含的内容。
动力系统：管路及套管预留预埋 、电缆桥架安装、线缆敷设、配电设备安装及调试等施工图纸要求的内容 。
弱电系统（电视、电话、宽带等）：管路及套管预留预埋、消防系统管路预留预埋、应急照明灯的安装及调试。
1.5承包价格：
18元/m2（不含临电） 18.5元/m2（含临电)（按建筑面积计算）。
1.6承包方式：
包人工费、包辅材（铁丝、钉子、绝缘胶带和塑料胶带等）、包工具（手持电动工具及钢卷尺、划线笔、压线钳等）、包质量、包安全、包工期、包文明施工
1.7付款方式：1、按照工程形象进度进行支付或者借支。
2、乙方在领取或借支工程进度款时应按实提供职工领取工资花名册，由本人领取工资时必须本人签字确认，不能代领，更不得私自挪用人工工资，如发现承包人挪用人工工资，由乙方自行承担一切责任。
二、 合同双方的权利和义务：
1、甲方负责主材料供应。
2、乙方必须按设计文件、现行施工及验收规范、施工组织设计、施工技术交底、安全交底要求施工。在施工中发现材料质量问题及时汇报。
3、乙方要提前一周提出材料计划，材料计划要准确，甲方根据乙方提供的材料计划供应材料，若实际使用量超出乙方的材料计划，超出部分乙方自行负责，甲方有权从工程承包费中扣除多余材料费用。
4、乙方负责现场临时用电设施的建立、维护、拆除。各种电气的孔洞预留与封堵。
5、进场材料与甲方保管人员共同验收（包括型号、规格），发现材料存在质量问题、型号、规格不符合要求及时汇报。
6、乙方负责进场材料的卸车入库，配合甲方做好进场材料的保管工作。避免丢失与损坏。
三、工期：按甲方规定的工期按时组织施工，在实际开工日至甲方规定的工期内完成施工。
四、甲方责任：
1.对乙方进行技术和安全交底。为乙方在施工现场提供临时库房。
2、负责提供施工图纸壹套及相关的设计变更通知。
3.按工程进度向乙方拨付工程款。
4.监督检查乙方的质量、安全、进度、材料和机具的使用情况，并对问题提出整改要求，并视情节轻重给予处罚。
5、负责工程的整体进度及各分包单位的进度协调，负责有关工程会议，协调各协同单位施工中出现的矛盾。
6、随时检查乙方施工设备的运行、材料保管使用情况，检查乙方现场管理人员和操作人员的有效证件及持证上岗情况。当乙方违反规定或工作达不到所要求的标准时，要求乙方进行整改、返修。
五、乙方责任：
1、乙方应认真核查甲方所提供的施工图纸，有义务指出甲提供施工图纸中可能存在的缺陷和漏点并在施工之前将发现的图纸上的错漏及时通知甲方，避免造成损失，否则，在施工过程中因乙方的职责未尽而导致一切变更不予增加费用。
2、乙方施工人员进入施工现场，必须服从甲方的安全、生产管理，统一管理和指挥，遵守各项规章制度，杜绝违章施工。
3、严格执行甲方的技术交底，按交底和设计做法进行施工，对甲方的交底和通知（包括口头通知）认真领会执行。
4、严格遵守甲方工地的各项管理制度，接受甲方对工期、质量、安全、文明施工、材料和机具的使用方面的合理处罚。
5、乙方必须树立节约意识，做到工完料净场地清。对乙方出现的材料浪费现象，甲方将以实际情况对乙方处以罚款。
6、对监理公司和甲方提出的整改要求和通知，乙方应立即整改，不得消极拖延。若甲方提出问题后，乙方不进行整改和整改不利，甲方将视情节轻重对乙方处以500元以下罚款，情节严重者清出现场，乙方必须组织充足且素质高的劳动力进行施工，对素质差的劳动力甲方提出后乙方必须及时更换。
7.乙方必须保证安全文明施工，严格按甲方的要求组织施工，工人必须佩戴安全帽。在高处作业时必须正确使用安全带。物料认真堆放，垃圾及时清理。对乙方违反操作规程和工地管理要求的行为，甲方视情节轻重对乙方进行处罚：每人次不戴安全帽罚款100元，物料不认真堆放罚款100元，确保创建文明工地。
8.甲方在施工中发现安全隐患应及时向乙方提出整改，如乙方整改不到位甲方有权停工。乙方违反安全操作规程及有关规定，野蛮施工造成伤亡事故乙方责任自负。
9.乙方必须执行甲方进度计划，若因乙方原因不能按期完成，每延期一天罚500元。
10、乙方人员进入甲方施工现场7日内必须向甲方项目经理部报送进场人员花名册进行备案，并每人交1寸彩色正面相片两张、身份证复印件一张；并保证进场工人无违法犯罪人员。负责出现一切责任后果自负。未向甲方报送名册、照片、身份证的人员，甲方不承认其在甲方的工作关系。按甲方要求组织足量且部分特殊工种需经培训合格取得上岗操作证的施工人员进场。
11.乙方在施工现场不得发生赌博、酗酒、打架斗殴现象，每发生一次甲方对乙方处以1000元处罚。若同其它分包单位发生打架斗殴现象，情节较轻的，处责任方每次罚款1000元，违反法律公安机关处理，项目部不予承担任何责任。
12、确保工作面及施工现场的整洁，做到日清；工程完工后，清运所做工程项目的周转材料、自用工具、机械和设备。交工前做好半成品、成品的保护工作，并负责修复造成的损坏。（尤其因改线路造成对已抹灰墙面的破坏）参与交工验收，负责交工验收时提出的缺陷，并进行无偿的'修理，直至达到交工验收合格为止。
六、违约责任：
1.乙方违约对于所干工程不符合要求的，负责无偿修理或返工，直至符合要求，并承担由此造成的损失或责任。对由于乙方施工原因验收达不到质量要求，各单项工程均按实际造成的损失价值从人工费中扣除。对单个工程延期交工的，每延期一天罚500元违约金。
2、乙方在施工中队伍素质太低，达不到施工合同要求，工期不能保证，技术过硬的工人少，工程质量和工期达不到要求时甲方随时要求乙方退场，在施工途中不能随便向甲方要求加价或停工，否则甲方有权另换施工队伍，甲方只能按乙方的工作量的60%结算。
3、乙方进入施工现场应准备充足的劳动力，保证劳动力不受季节、节假日的影响，如中途因劳动力不足或其它原因停工，甲方有权随时解除合同。乙方放弃完成本工程的承包内容时，乙方应承担由此造成的经济后果，并且甲方将只支付乙方已完成工程量 60%的工程款。
4、乙方出现转包工程现象且乙方人员不服从甲方调动安排、技术、质量、进度、安全文明施工达不到本合同要求、或违法、违规或盗窃、损坏甲方机具、设施及浪费材料等，甲方有权单方解除合同；解除合同后如乙方人员不退场，且闹事，乙方必须承担由此造成甲方的一切经济损失和相关责任。
七、施工质量
1、依据国家工程质量检验评定标准，本合同作业范围内所有工程必须达到合格标准，工程质量以甲方、监理方验收认定为准；
2、乙方必须严格按照施工验收规范、设计图纸及有关要求精心组织施工，确保实现质量目标。达不到质量标准的部分，乙方应按甲方要求及时返修直到满足质量要求。
3、双方对工程质量有异议，由工程质量监督部门裁决。裁决费用及因此造成的损失，由责任方承担。
4、质量检查：乙方完成约定工程应认真按照标准、规范和设计的要求以及甲方代表发出的指令施工，坚持自检、互检、交接检制度，为检验提供便利条件，随时接受甲方以及各级质检部门的检查、检验，并按要求返工、修改，承担由自身原因导致的返工、修改费用。
甲方代表：（章）
乙方代表：（章）
年 月 日
电气安装施工合同范本 篇4
设单位：(简称甲方)
地址：
施工单位：(简称乙方)
地址：
兹有工程，经过投标、议标、决定由乙方施工，电气安装施工合同。根据《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》规定，结合本工程的实际情况，为了明确工程项目及双方责任，本着互相协作，确保施工项目顺利完成的原则。经过甲乙双方协商签定本合同。
第一条：工程地点
第二条：工程内容
第三条：承包方式
第四条：工程价款及调整
1.工程价款
2.发生以下情况之一经双方协商同意后可做调整：
(1)甲方代表确认的工程量增减；
(2)甲方代表确认的设计变更或工程洽商；
(3)工程造价管理部门公布的价格调整；
(4)甲方原因造成的乙方窝工损失或其他得有关损失；
(5)合同条款以外得其他增减或调整；
第五条：付款方式
第六条：合同工期
1.双方商定总工期为 天。
开工日期： 年 月 日
竣工日期： 年 月 日
2.如遇下列情况，经甲方代表签证后，工程可以顺延。
(1) 甲方不能按合同约定提供开工条件，
(2) 工程量变化和设计变更；
(3) 非乙方原因得气超过4个小时以上时；停水停电停
(4) 工程款未按时支付；
(5) 不可抗力(如地震台风火灾等)
3.由甲方责任造成的工期延误，甲方应支付由此给乙方造成得窝工损失及其他增加费用，相应顺延工期。
4.乙方如无正当理由拖延工期，每超过一天罚款元，反之每提前一天奖励元。但奖罚累计不超过总造价得2%。
第七条：工程质量要求：
第八条：材料设备：
提供施工人员生活住宿场地，并在乙方进场前办妥本工程报建和消防以及施工许可证等有关手续；
(2)负责解决施工场地的用水用电热力电讯保证乙方在施工期间的需求；
(3)按时支付工程款项；
(4)协调施工现场内各交叉作业施工单位之间的关系及施工次序，保证乙方顺利施工；
(5)组织有关单位进行图纸会审，向乙方进行设计交底；
(6)组织施工现场的隐蔽工程变更工程的验收和签证工作；
(7)负责本工程涉及有关部门的联系和协调工作；
(8)组织工程竣工验收工作 。
2.乙方：
(1)做好施工组织管理及向甲方提供工程进度情况；
(2)做好施工安全防范措施，确保施工安全；
(3)负责做好材料、设备的采购和保管工作；
(4)遵守地方政府和有关部门对施工场地交通和施工噪音等管理规定，经甲方代表同意，需办理有关手续的，由甲方承担由此发生的费用，因乙方责任造成的罚款除外；
(5)参加工程竣工验收工作。
第十条：保修
保修期限：工程竣工验收合格及甲方在验收证书签字之日起计算，按国家规定的.保修条款执行。本工程保修期为个月。
第十一条：工程停建或缓建：
1.因政策调整，人力不可抗力及甲.乙双方之外原因导致工程停.缓建，是合同不宜继续履行，双方应签订工程停缓建协议。
2.工程停缓建后，乙方应妥善做好已完工和已购材料设备器具的保护及移交工作，并将自有机械设备，以及人员撤出施工现常甲方应为乙方撤离提供必要条件，并支付撤出的一切费用，同时按合同支付已完工程价款和赔偿乙方有关损失。
3.已订货的材料设备器具等款项，由甲方承担，应退货的由订货方负责退货，不能退货的货款和退货发生的费用，由甲方承担。
第十二条：其它
1.如甲方要求变更工程内容，改变安装范围及条件，应征得乙方的同意，并办理书面签证(为合同附件)工程竣工验收后按实际工程量结算，否则乙方有权拒绝设计和施工。
2.工程款项必须汇入合同指定的乙方银行帐号，否则因此引起的法律纠纷由甲方负责全部责任。
第十三条：合同生效与终止
本合同自甲乙双方法人代表或委托代理人签字、盖章后生效，至办完工程验收交接和竣工结算后，除有关保修条款仍生效外，其它条款即告终止，保修期满后有关保修条款终止。
甲方（公章）：_________
乙方（公章）：_________
_________年____月____日
电气安装施工合同范本 篇5
发包方(甲方)：__________
承包方(乙方)：__________
签订地点：__________
依照《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，发包方、承包方双方就本工程施工事项协商一致，订立本合同。
第一条 工程概况
工程名称：__________
工程地点：__________
第二条 合同工期
合同工期总日历天数： 天。开工时间：____年____月____日;竣工时间：____年____月____日。(开工时间以甲方通知为准)不含南宁供电局停电接火时间。
如遇雨天、不可抗拒原因以及由于设计变更造成工期增加或发包方负责的土建工程项目未能交付使用等原因工期则顺延。
第三条 合同价款与承包方式
1、合同金额(含税)：人民币：_____ )。
2、承包方式： 包工，包安装含辅材材料。
3、开具增值税专用发票9%。
第四条 合同价款调整
1、 因设计变更修改﹑签证﹑增加工程量，双方进行合同总价调整。计算口径按合同原概、预算计取标准。
2、如发生以下情况，双方协商解决：
(1) 国家计划重大调整。
(2) 不可抗拒的自然灾害。
除此之外，不进行合同总价调整。
第五条 工程款的支付
1、 工程款支付方式：转账。
第六条 工程质量与验收
以国家颁发的施工及验收规程、规范和设计要求的工程质量标准为依据，达到电力部颁的工程质量检验及评定的合格条件。并接受发包方的现场监督与检查。
第七条 安全施工
1、承包方在工程施工中要严格执行电力建设安全施工管理的有关规定，承担《安全生产工作规定》所明确的组织、协调、监督责任，认真采取安全防护措施严防事故发生。
2、在施工过程中，应严格按电力行业安全作业要求采取严格的安全保护措施，做到安全施工、文明施工，承担因违反《安全生产工作规定》而造成事故一切责任。
第八条 设计变更
1、承包方执行电力建设施工及验收技术规定、建设工程施工技术有关管理的规定，严格按照施工图纸施工，发现设计差错缺漏不得将错就错或擅自修改，应及时向发包方代表和设计单位提出变更设计申请。
2、发包方对原设计进行变更或同意承包方的'变更设计申请，应送原设计单位审查、修改、补充，取得相应的图纸、说明，对于较大或重大设计变更应取得有关部门批准。
3、设计变更内容：
(1)工程量增减;
(2)取消或增加某一项目;
(3)杆塔及基础形式变化;
(4)线路长度增减等。
4、由于发包方原因的重大设计变更导致的经济支出和承包方损失，由发包方承担，延误的工期相应顺延。
第九条 竣工结算
1、工程款结算
自签订合同日三个工作日内，预付合同造价总额50%款，即人民币： ;待工程俊工后3个工作日内支付工程总额30%款，即人民币： ;验收合格通电一个月内付清工程总额20%款，即人民币： ;付清合同款7个工作日内开出发票。
第十条 材料设备供应
1、发包方或承包方应根据设计和规范要求采购工程需要材料、设备或配制加工非标准设备，必须有产品质量合格证书，并且满足南宁供电局有关技术规范要求，具备广西电网投标资质合格供应商范围。
2、由承包方采购的设备、材料与设计和规范要求不符，发包方代表拒绝验收，由承包方重新采购符合要求的物资，承担由此发生的费用，工期不能顺延。
3、由发包方采购的设备、材料与设计和规范要求不符、不满足南宁供电局有关技术规范要求或不具备广西电网投标资质合格供应商范围，承包方可以拒绝安装，由发包方重新采购符合要求的物资，并承担由此发生的费用，工期顺延。如发包方不更换不符合要求的物资，承包方有权终止本合同，发包方承担违约责任。
第十一条 双方责任
发包方责任
1、负责办理该工程的申报手续、供电行政收费、有关城建开挖、恢复报批手续及相关费用。
2、经供电局有关部门会审同意的设计图纸及施工方案如有变更，由发包方与供电局有关部门协商解决。
3、施工期间，发包方应派工程负责人到现场以便联系工作。工程范围内的供电线路因工程施工需要，则要服从停送电的安排。
4、工程未经验收，发包方提前使用或擅自动用，由此发生的质量或其他问题，由发包方承担责任。
5、负责在承包方递交工程联系单或其它工程资料三个工作日内完成会签工作，超出以上时限的作甲方默认处理。
6、不按合同规定拨付工程款，工期顺延，发包方应补偿承包方因此遭受的损失。
7、发包方自行采购的材料和设备，安装后影响到电网运行的，后果由发包方承担。
承包方责任
1、承包方要认真执行电力建设施工及验收的技术规定、建设工程技术管理有关规定，严格按照经供电局有关部门会审同意的方案施工，发现设计错漏不得将错就错或擅自修改，应及时向发包方提出变更设计申请。
2、保证按照国家有关规定及施工图纸要求进行施工，工程验收质量不合格者，其返工所需一切费用均由承包方负责。
3、 负责做好施工场地周围建筑物、构筑物和地下管线的保护，负责施工场地清洁。
4、因承包方原因造成工期延误或验收不合格而延误的，每延迟一天，承包方按合同总造价的万分之四支付违约金给发包方。
5、配合发包方办理停电接火手续。
工程保修
1、保修期限：一年(由工程验收合格送电运行24小时后算起)。
2、保修范围：承包方承建的全部工程内容。(发包方采购的设备除外)
第十二条 不可抗拒力
参照执行《建设工程施工合同(__)》第二部分通用条款第十一条其他中第39款。
第十三条 合同文件
合同文件组成应包括以下部分：
1、本合同文本;
2、施工委托书;
合同争议及解决
合同执行过程中如有争议，双方本着友好协商的原则进行解决。经双方协商不成，向南宁仲裁委员会申请仲裁解决。
第十四条 其他
为保证施工顺利进行，除上述条款外，发包方、承包方双方应对整个工程施工中，遇到的任何问题应互相协商解决，以便工程顺利完成。
第十五条 合同生效及终止
本合同自发包方、承包方双方签字盖章之日起生效，至工程竣工交验收，保修期满自然失效。
合同份数：本合同一式4份，甲方2份，乙方2份。
发包方：__________ 承包方：__________
法定代表人：__________ 法定代表人：__________
代理人：__________ 代理人：__________
开户银行：__________ 开户银行：__________
南宁长堽东路支行
帐 号：__________ 帐 号：__________
地 址：__________ 地 址：__________
电 话：__________ 电 话：__________
日 期：__________ 日 期：__________