有关居间合同模板锦集 篇1
合同编号：_________
甲方（委托人）（出卖人）：_________
地址：
邮政编码：_________
【营业执照注册号】：
【法定代表人】：
【身份证号】：
联系电话：
委托代理人：
联系电话：
地址：
邮政编码：
乙方（委托人）（买受人）：
地址：
邮政编码：_________
【法定代表人】：
【身份证号】：
【营业执照注册号】：
联系电话：_________
丙方（居间人）：
地址：
邮政编码：_________
营业执照注册号：
法定代表人：_
【身份证号】：
联系电话：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国城市房地产管理法》及其他有关法律、法规之规定，甲方和乙方之间就房屋买卖、两委托人与居间人丙方之间就居间报酬等事项，在平等、自愿、协商一致的基础上达成如下协议：
第一条合同标的
房地产基本情况如下：
所有权人_________；共有人_________；座落（_________区_________位）；
项目名称_________，
第二条委托事项
1、甲方对丙方的委托事项：
甲方欲卖出上述房屋寻找买受人，并将该房屋详细情况以及要求等报告给买受人。同时，将买受人的情况报告给甲方。丙方促成买卖双方达成房屋买卖意向后，组织双方签订本合同，并负责协助办理该房屋的产权变更等事宜。
2、乙方对丙方的委托事项：
乙方欲在_________市_________区_________地段购买_________房屋_________套，面积为_________平方米。未开发土地（已挂牌成交），亩，委托丙方搜寻信息，并及时报告乙方，以便促成乙方购买房屋的目的。丙方促成买卖双方达成房屋买卖意向后，组织双方签订本合同，并负责协助办理该房屋的产权变更等事宜。
第三条成交价格
甲、乙双方议定该房产（含装修及附属配套设施）的买卖价格为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）。[其中：房产买卖价为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）；装修及附属配套设施转让价为_________（人民币）（大写）：_________元整（￥_________）。土地转让价（人民币）大写：元整。（￥_________）]、
第四条丙方完成委托任务的报酬
丙方业已完成本合同项下委托人双方委托之事项，双方自愿按合同标的_________%的比例由甲方支付（具体数额为小写_________、大写_________），向丙方支付报酬：支付时间为乙方向甲方付款同台交割。
第五条丙方没有完成委托任务的费用收取
丙方没有完成委托人指示的委托任务的，不得收取报酬。
第六条结算方式
1、甲乙双方协商同意，房屋售价为人民币（大写）_________元（￥_________）。未开发地，人民币（大写）（￥）。
2、甲乙双方协商同意，房屋产权过户所需的税、费承担，选择下列第_________项：
（1）甲、乙双方各自承担；
（2）全部税、费由_________方承担。
3、甲乙双方签订的《房地产买卖契约》，如需要公证，费用由_________方承担。
4、甲乙双方协商同意，在本合同签订之日起，乙方将购房定金人民币（大
写）_________（￥_________）口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。
5、甲乙双方协商同意，在本合同签订之日起_________日内，_________方将房屋过户费用约人民币（大写）_________元（￥_________），_________方将贷款所需费用约人民币（大写）_________元（￥_________）交由丙方代为保管（具体金额以有关部门开据的票据为准，（多退少补）。
6、甲乙双方协商同意乙方采取以下第_________项付款方式
（1）现金一次性付款，在本合同签订之日起_________日内，乙方须将购房款扣除已交定金后的购房余款人民币（大写）_________元（￥_________），口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。
（2）现金分期付款，在本合同签订之日起_________日内，乙方将首付购房款人民币（大写）_________元（￥_________）支付给甲方。在本合同签订之日起_________日内，乙方将扣除已交定金及首付款以外的购房余款人民币（大写）_________元（￥_________），口交由丙方代为保管；口存入履约保证银行。
7、如乙方拟定上述某项贷款遇到困难，甲乙双方协商同意乙方变更以下第_________项付款方式：
（1）现金一次性付款
（2）现金分期付款
第八条甲方权利和义务
1、甲方承诺：
（1）该房屋权属清楚，不存在查封、抵押、出租、债权债务纠纷等影响转让的因素；
（2）向丙方出具的个人身份证明、营业执照、房屋权属证明及办理过户及贷款所需的相关文件资料真实、合法、有效；
（3）甲方于房屋交付之前将房屋的水、电、煤气、采暖费、物业费、电话费、有线电视收视费等有关费用全部结清（不包括安装费，仅指使用费）。如果不能及时缴清有关欠费，甲方愿意在取得全额房款时，将与欠费相等的保证金存放于丙方处，待甲方将欠费缴清后凭缴费发票取回保证金，若无法缴清欠费，甲方将以保证金冲抵欠费并授权丙方将保证金转付乙方（保证金不足冲抵欠费的，由甲方按实补足金额）。
2、在签订本合同________日内将办理该房屋过户及贷款所需的相关文件资料准备齐全。
3、甲方取得全部房款当日，甲方向乙方交付房屋并办理房屋交接手续。甲方将房屋交付乙方后，甲方不再承担对该房屋的维修责任。
4、甲方应按照房屋管理部门的规定和丙方通知的时间亲自到现场核验身份及有关法律证件。
5、甲方应对丙方的居间活动提供必要的协助与配合。
第九条乙方权利和义务
1、乙方保证其向丙方出具的办理房屋权属过户所需的相关文件资料真实、合法、有效；并于签订本合同_________日内将所需文件资料送交丙方。
2、乙方须按本合同约定的时间按期付款。
3、乙方应按照房屋管理部门的规定和丙方通知的时间亲自到现场核验身份及有关法律证件。如果甲方满足第八条第一款第（5）项要求，乙方可接受其房屋并按_________及时支付购房款。
（1）交纳完过户税费后
（2）产权证办理完毕后
4、乙方应对丙方的居间活动提供必要的协助与配合。
第十条丙方权利和义务
1、丙方接受甲乙双方的委托，提示甲乙双方提供相关的文件资料。
2、甲方委托丙方收取乙方缴付的`购房定金及购房款，丙方在收款收据中应载明系代理甲方收取。
3、丙方对甲乙方提供的文件资料和出具的凭证应妥善保管。
4、丙方收到乙方全部房款、部分房款或首付房款（含资金托管）及甲、乙双方所提供的文件资料齐备三个工作日内，安排甲、乙双方办理过户手续。按有关规定及丙方的通知，由_________方陪同有关人员到现场验房。
5、妥善安排甲乙双方进行交接，提醒甲乙双方结清约定的费用。
第十一条丙方违约责任
1、丙方有下列行为之一的属于违约：
（1）无正当理由擅自解除合同的；
（2）与他人串通，损害委托人双方的利益的；
（3）干预委托人买卖房屋的自主意愿，代替委托人其中的一方与另一方谈判、签约等，损害了另一方的权益的。
（4）_________。
2、丙方违约的，应当承担本合同丙方预期获得佣金总价款的_________%。丙方因违约行为，给委托人任何一方造成经济损失，且违约金不足以弥补的，丙方应当就损失的差额部分向受害人予以赔偿。
第十二条委托人违约责任
1、委托人双方有下列情形之一的属于违约：
（1）无正当理由擅自解除合同的；
（2）相互或与他人串通，损害丙方利益的；
（3）未能按照委托书或本合同的委托事项向丙方提供相关房产证件、文件、合同、身份证件等，致使丙方无法完成居间任务，且给丙方造成实际损失的；
（4）_________。
2、委托人违约的，在以下款项中选择：
（1）已经向丙方交付定金的，不得索回定金；
（2）按照丙方在本合同中应当获得的佣金予以赔偿；
（3）按照本合同标的物总价款的%赔偿于丙方。
（4）_________。
第十三条合同的解除
1、当事人就解除合同协商一致的；
2、因不可抗力致使合同目的不能实现的；
3、在委托期限届满之前，当事人一方明确表示或者以自己的行为表明不履行主要义务的；
4、当事人一方迟延履行主要义务，经催告后在_________个工作日内仍未履行的；
5、当事人一方因其他原因致使合同目的不能实现的。
第十四条声明及保证
甲方：
1、甲方有权签署并有能力履行本合同。
2、甲方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。
3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对甲方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
乙方：
1、乙方有权签署并有能力履行本合同。
2、乙方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。
3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对乙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
丙方：
1、丙方有权签署并有能力履行本合同。
2、丙方签署和履行本合同所需的一切手续（_________）均已办妥并合法有效。
3、在签署本合同时，任何法院、仲裁机构、行政机关或监管机构均未作出任何足以对丙方履行本合同产生重大不利影响的判决、裁定、裁决或具体行政行为。
第十五条保密
甲乙丙三方保证对在讨论、签订、执行本协议过程中所获悉的属于他方的且无法自公开渠道获得的文件及资料（包括商业秘密、公司计划、运营活动、财务信息、技术信息、经营信息及其他商业秘密）予以保密。未经该资料和文件的原提供方同意，其他方不得向任何第三方泄露该商业秘密的全部或部分内容。但法律、法规另有规定或三方另有约定的除外。保密期限为_________年。
第十六条通知
1、根据本合同需要一方向另一方发出的全部通知以及三方的文件往来及与本合同有关的通知和要求等，必须用书面形式，可采用_________（书信、传真、电报、当面送交等）方式传递。以上方式无法送达的，方可采取公告送达的方式。
2、各方通讯地址如下：_________。
3、一方变更通知或通讯地址，应自变更之日起_________日内，以书面形式通知对方；否则，由未通知方承担由此而引起的相关责任。
第十七条合同的变更
本合同履行期间，发生特殊情况时，甲、乙、丙任何一方需变更本合同的，要求变更一方应及时书面通知其他方，征得他方同意后，三方在规定的时限内（书面通知发出_________天内）签订书面变更协议，该协议将成为合同不可分割的部分。未经三方签署书面文件，任何一方无权变更本合同，否则，由此造成对方的经济损失，由责任方承担。
第十八条合同的转让
除合同中另有规定外或经三方协商同意外，本合同所规定三方的任何权利和义务，任何一方在未经征得另一方书面同意之前，不得转让给第三者。任何转让，未经另一方书面明确同意，均属无效。
第十九条争议的处理
1、本合同受中华人民共和国法律管辖并按其进行解释。
2、本合同在履行过程中发生的争议，由三方当事人协商解决，也可由有关部门调解；协商或调解不成的，按下列第_________种方式解决：
（1）提交_________仲裁委员会仲裁；
（2）依法向人民法院起诉。
第二十条不可抗力
1、如果本合同任何一方因受不可抗力事件影响而未能履行其在本合同下的全部或部分义务，该义务的履行在不可抗力事件妨碍其履行期间应予中止。
2、声称受到不可抗力事件影响的一方应尽可能在最短的时间内通过书面形式将不可抗力事件的发生通知另一方，并在该不可抗力事件发生后_________日内向另一方提供关于此种不可抗力事件及其持续时间的适当证据及合同不能履行或者需要延期履行的书面资料。声
称不可抗力事件导致其对本合同的履行在客观上成为不可能或不实际的一方，有责任尽一切合理的努力消除或减轻此等不可抗力事件的影响。
3、不可抗力事件发生时，三方应立即通过友好协商决定如何执行本合同。不可抗力事件或其影响终止或消除后，三方须立即恢复履行各自在本合同项下的各项义务。如不可抗力及其影响无法终止或消除而致使合同任何一方丧失继续履行合同的能力，则三方可协商解除合同或暂时延迟合同的履行，且遭遇不可抗力一方无须为此承担责任。当事人迟延履行后发生不可抗力的，不能免除责任。
4、本合同所称
第二十一条合同的解释
本合同未尽事宜或条款内容不明确，合同三方当事人可以根据本合同的原则、合同的目的、交易习惯及关联条款的内容，按照通常理解对本合同作出合理解释。该解释具有约束力，除非解释与法律或本合同相抵触。
第二十二条补充与附件
本合同未尽事宜，依照有关法律、法规执行，法律、法规未作规定的，甲乙丙三方可以达成书面补充合同。本合同的附件和补充合同均为本合同不可分割的组成部分，与本合同具有同等的法律效力。
第二十三条合同的效力
1、本合同自三方或三方法定代表人或其授权代表人签字并加盖单位公章或合同专用章之日起生效。
2、有效期为_________年，自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日。
3、本合同正本一式_________份，三方各执_________份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：
法定代表人（签字）：_________
委托代理人（签字）：_________
开户银行：
账号：
乙方（盖章）：
法定代表人（签字）：
委托代理人（签字）：___________
开户银行：
账号：
签订地点：
_________年____月____日
丙方（签章）：
开户银行：
账号：
签订地点：
_________年____月____日
有关居间合同模板锦集 篇2
甲 方：
乙 方：
依据《中华人民共和国合同法》及有关规定，经双方协商，特就下列乙方向甲方提供相关服务事宜达成一致，具体如下：
一、 服务内容：
1、乙方向甲方提供借款信息咨询;并负责寻找能解决甲方资金需求的经或相关的信贷机构，联系安排甲方与经或相关信贷机构直接见面洽谈。
2、乙方促成甲方与经或相关信贷机构签署借款合同(经或信贷机构以甲方的需求及实际情况另外确定，统一银行系统或信贷机构视为统一经办方)。
二、 甲方提供的文件及需要满足的其他条件：
1、甲方提供的文件资料以经或信贷机构的要求为准，必须保证所提供文件资料的真实性。
2、甲方需要满足的条件以经或信贷机构的具体要求为准。
三、 乙方履行服务的期限：
乙方自 年 月 日至为甲方提供服务完成为止;(以甲方提供符合银行或信贷机构要求的文件材料开始)。
四、 有下列情形的，视为乙方提供的服务已完成：
1、在约定的时间内，甲方和经或信贷机构签署借款合同的;
2、在约定时间后一年内，甲方和经或信贷机构首次签署借款合同的;
3、在约定时间后一年内，甲方和乙方推荐经或信贷机构再次签署借款合同的;
五、 贷款额度：乙方最终的贷款额度以银行或信贷机构实际放款金额为准;
六、 甲方应付乙方的佣金及支付方式：
1、佣金：乙方未按第一，第四条完成服务的不收取佣金;乙方按第一，第四条完成服务的，甲方一次性支付乙方全额居间服务费;
2、有客户自行支付费用的项目：
房产评估费(有 □ 无 □);公证费(有 □ 无 □);网签费(有 □ 无 □); 其他费用 (有 □ 无 □);
3、 佣金比例：
甲方委托乙方为其提供的融资居间服务，甲方认可含乙方居间服务费的月息为人民币 %每月，借款期限为 个月，扣除乙方介绍经或信贷机构利息后，剩余部分为乙方的居间服务费。
4、 支付方式：
经或信贷机构贷款资金到帐后当日内，甲方应按与经或信贷机构借款实际总金额，按照甲方认可的人民币 ，其中扣除甲方支付经或信贷机构约定利息后剩余部分全额一次性支付给乙方作为乙方的居间服务费;逾期支付的，甲方须向乙方支付违约金(按应付金额的`1%每天)。
七、保密事项：
甲乙双方往来过程中所接触的信息资料，双方都有保密的义务，若有泄密的，应该赔付对方因此而造成的损失。
八、违约责任：
1、若甲方提供的文件资料失真属于违约行为，因此造成经办以后或信贷机构贷款程序终止的，甲方须向乙方支付壹万元违约金。
2、在乙方为甲方提供服务后，甲方应及时支付佣金给乙方，否则甲方按贷款金额的4%的服务费双倍支付违约金给乙方;
九、诉讼管辖：
本合同在履行过程中如发生争议，双方经协商解决，协商不成的，双方同意由乙方所在地人民法院管辖;
十、合同的分数及效力：
本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，并具有同样法律效力，合同自签订之起成立并生效;
十一、合同变更及解除：
本合同若有其它未尽事宜，双方可另行协商补充条款，补充条款与本合同具有同等法律效力。
甲 方 ： 乙 方 ： 地 址 ： 地 址 ： 委托代理人 ： 委托代理人 ： 联 系 电 话： 联 系 电 话：
签 约 时 间
签 约 地 点
有关居间合同模板锦集 篇3
合同编号：_________
委托人：______________ 签订地点：_____________
居间人：______________ 签订时间：_____________
第一条 委托事务及具体要求：______________________
第二条 居间期限：从_____年____月_____日至_____年_____月_____日。
第三条 委托人（是/否）允许居间人把委托事务转委托给第三人处理。
第四条 居间人应当就委托事务处理情况向委托人如实报告。
第五条 报酬及支付方式、期限：居间人促成合同成立的，报酬为：_______________ ，支付时间及方式为：_______________；未促成合同成立的，居间人不得要求支付报酬。
第六条 居间费用及支付方式：居间人促成合同成立的，居间活动的费用由居间人负担；未促成合同成立的'，委托人应向居间人支付必要费用如下：_______________，支付方式为：_______________
第七条 本合同解除的条件：___________________________
第八条 委托人违约责任：_____________________________
居间人违约责任：_____________________________
第九条 合同争议的解决方式：本合同项下发生的争议，由双方当事人协商解决或申请调解解决；协商或调解不成的，按下列第___种方式解决：（只能选择一种）
（一）提交_____________________仲裁委员会仲裁；
（二）依法向_____________________人民法院起诉。
第十条 其他约定事项：___________________________
委托人
委托人（章）： 住所：
营业执照号码： 身份证号：
法定代表人： 委托代理人：
电话： 传真：
开户银行： 账号：
税号： 邮政编码：
居间人
居间人（章）： 住所：
营业执照号码： 身份证号：
法定代表人： 委托代理人：
电话： 传真：
开户银行： 账号：
税号： 邮政编码：
有关居间合同模板锦集 篇4
甲方：
乙方：
根据《合同法》等有关法律规定，经甲、乙双方自愿平等协商，达成如下事项：
一、甲方委托乙方负责联系 采剥工程事务，乙方应向甲方提供事实可靠的居间服务，不得故意隐瞒、伪造与订立合同有关的重要事实。
二、乙方向甲方提供发包方工程概况，甲方须重新对该项目认真进行核查、经确认无误，并与承包方订立合同后，乙方居间服务即告完成。
三、乙方促成承包方与甲方订立合同后，甲方须按与发包订立合同的每吨 元单价中支付给乙方 元(税后)作为乙方的居间费及服务费用。
四、居间费支付方式：
1、甲方应按每月与发包方实际结算的吨数乘以总额按月支付给乙方，不得无故拖欠。如不按时兑现，可以从承包方直接扣除。
2、甲方施工队进场万元作为乙方前期的工作费用和报酬，此款在今后乙方的居间费用中分期扣回给甲方。
五、本合同为附属合同，与主合同具有同等法律效力，甲方未经乙方同意，不得转让主合同的全部或部分权利和义务给第三者。
六、甲方保证按第三、四条款支付乙方居间费，如未按约履行，乙方可诉请任何一方人民法院依法处理。
七、乙方共同指派一名代表同之权利，并负责与甲方今后的结算和协调其他事宜。
八、本合同一式两份，双方各执一份。甲乙双方同意签字捺手印后生效，受法律保护。
甲方： 乙方：
身份证号： 身份证号：
电话： 电话 ：
年 月 日
有关居间合同模板锦集 篇5
甲方：_______________
法定代表人：__________
职务：_______________
住所地：______________
电话：_______________
乙方：_______________
法定代表人：__________
职务：_______________
住所地：______________
电话：_______________
根据中华人民共和国相关法律法规的规定，本着平等、自愿、诚信、互利的原则，双方经过友好协商，就甲方委托乙方进行资金投资居间相关事宜，达成本协议，并保证认真遵守及充分履行。
第一条、甲方声明
1、甲方是依法成立的法人或其他组织，具有签订和履行本合同所务必的民事权利潜力和行为潜力，能独立承担民事职责。
2、甲方在本合同项下的全部意思表示是真实的。
3、甲方带给的与本协议有关的一切文件、资质、报表及陈述均是合法、真实、准确完整的。
第二条、乙方声明
1、乙方是依法成立的法人或其他组织，具有签订和履行本合同所务必的民事权利潜力和行为潜力，能独立承担民事职责。
2、乙方在本合同项下的全部意思表示是真实的。
3、乙方带给的与本协议有关的一切文件、资质、报表及陈述均是合法、真实、准确、完整的。
第三条、委托事项
甲方欲为 项目的建设及开发募集资金，募集资金的目标为人民币 元。为了顺利实施此计划，现委托乙方：_______________
在委托期限内，乙方为甲方介绍引进投资人，为甲方与目标企业及其股东进行斡旋和谈判，并协助促成甲方与目标企业签定投资合同。
第四条、委托期限
自________年____月____日至________年____月____日。超过以上期限没有完成融资目标或者仍需要融资居间服务的，双方另行签订居间合同或以书面形式将本合同委托期限延长。
第五条、甲方权利义务
1、用心配合乙方，为乙方的居间活动带给必要的协助与配合。
2、依据乙方要求，带给相关资料文件。
3、对乙方及目标企业带给的一切文件资料予以保密。
4、不得在委托期限内及期限届满后____日内与乙方介绍的他方进行私下交易。
5、甲方有权要求乙方及时汇报居间进展，并全程派员参与与目标企业及其股东进行斡旋和谈判。
第六条、乙方权利义务
1、应尽力完成甲方的委托事项，按照甲方提出的条件与目标企业充分沟通，将处理状况及时向甲方如实汇报，为甲方带给联络、协助、撮合等服务，并促成甲方与目标企业达成合作协议。
2、应保证为甲方带给的资料已经事先核实。
3、不得带给虚假信息、隐瞒重要事实或与他人恶意串通，损害甲方利益。
4、对甲方及目标企业带给的一切文件资料予以保密。
5、对甲方及目标企业的商业秘密等秘密予以保密。
6、依照甲方要求完成居间任务，可要求甲方依据协议约定支付佣金。
第七条、委托事项的终止
终止委托事项是指完成本合同
第三条所列全部委托融资事项后终止双方合作。乙方仅为甲方带给信息，或为甲方带给联络、协助、撮合等服务的，甲方与合作方未签定合同，均视为委托事项未完成。
第八条、费用与佣金
1、佣金
佣金是指乙方完成委托事项后应得的报酬。
乙方完成融资事项的，甲方按照每一次投资人的投资款额的 %向乙方支付佣金。
佣金的支付方式：_______________ 投资款到达甲方账户的____日内支付。
委托事项未完成或未在委托期限内完成的，乙方不得要求支付佣金。
2、居间活动费用
居间活动费用是指乙方为完成委托事项实际支出的必要费用，乙方完成委托事项的，居间活动费用由乙方承担。
非因乙方故意或过失导致委托事项未完成或未在委托期限内完成的，乙方能够要求甲方支付必要的、合理的居间活动费用。乙方要求甲方支付上述费用的，应当如实列明，并出具相关票据，做出合理解释。
除佣金和居间活动费用外，乙方不得向甲方收取其他任何费用(押金、信息费等)。
第九条、解除条件
双方能够以书面形式协商解除本协议。
第十条、违约职责
1、本协议签订后，甲、乙双方中任何一方擅自解除的，应当向守约方支付违约金人民币 元。
2、本协议签订后，甲、乙双方中任何一方擅自解除的违反保密义务的，守约方可解除本协议，并要求违约方支付违约金人民币 元，守约方实际损失高于违约金的，可要求违约方承担实际损失。
3、在本协议约定期限内，甲方与目标企业私下签约的，乙方仍有关要求取得约定佣金，并主张佣金 %的违约金。
4、甲方未如约支付佣金、居间活动费用的，每逾期____日，乙方可依据佣金 %的标准收取违约金，逾期____日的，乙方可解除本协议。
第十一条、其他
1、本合同一式二份，甲乙双方各执一份。经双方签字盖章后生效。
2、合同一经生效，即对双方具有法律约束力。双方经协商一致能够对合同资料进行变更或对未尽事项做出补充规定。变更或补充规定应当采取书面形式，与本合同具有同等效力。
3、本协议项下发生的争议，由甲、乙双方当事人友好协商解决;协商不成的，可依法向乙方住所地____市____区人民法院起诉。
第十二条、个性约定
1、____________
2、____________
3、____________
甲方：_______________
授权代理人：__________
日期：_______________
乙方：_______________
授权代理人：_________
日期：_______________