房屋维修合同 篇1
按照《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的规定，结合本工程具体情况，双方达成如下协议。
第一条工程概况
1.1工程名称：防水补漏维修施工程
1.2工程地点：
1.3承包范围：卫生间
1.4承包方式：包工、包料、包质量、包管理、包安全等总方式。
1.5工期：本工程自20x年x月x日开工，于20x年x月x日竣工。
1.6工程质量：乙方应确保甲方卫生间防水工程达到优良标准，严格参照海南防水工程新规范标准及甲方要求施工，涂膜工程保证不起皮、不空鼓、不分层、不露点、平整均匀，与基层有一定粘结力，达到设计厚度等质量要求。。
1.7工程造价：卫生间防水每平方30元，结算时按实际面积结算。
第二条甲方工作
2.1应提前提出施工计划，并将工作面整理达到防水施工标准提交乙方施工。
2.2应提出工期计划，但应考虑到天气及人力等不可避免的因素，工期顺延。
2.3甲方有权对乙方在施工过程中的工程质量进行监督检查，发现问题，提交乙方限时整改。
第三条乙方工作
3.1参加甲方组织的施工工程量及方位或作法说明的现场交底，拟定施工方案和进度计划，交甲方审定。
3.2指派为乙方驻工地代表，负责合同履行。按要求组织施工，保质、保量、按期完成施工任务，解决由乙方负责的各项事宜。
3.3严格执行施工规范、安全操作规程、防火安全规定、环境保护规定。参加竣工验收，编制工程结算。
3.4工程竣工未移交甲方之前，负责对现场的一切设施和工程成品进行保护。
3.5应严格按防水工程标准规范施工，发现问题，及时自行解决，确保工程质量达到优良标准，并对工程保修五年。五年内出现渗漏，一切损失都有乙方负责。(包括对于楼下造成的损失)
第四条本合同一式二份，甲乙双方各执一份，具同等法律效力，待五年保修期满，合同自动失效。未尽事宜，双方共同协商解决。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
代表人：
代表人：
单位地址：
单位地址：
电话：
电话：
20x年x月x日
房屋维修合同 篇2
甲方：
乙方：
河西沟小学对学校地面、自来水、垃圾车、校门柱旗座、课桌椅、门窗玻璃等进行维修与更换，现与施工方刘生强订立如下协议，希双方共同遵守执行：
一、工程概况
1、工程名称：河西沟小学零星维修。
2、工程地点：河西沟小学。
3、工程范围：屋顶防水维修、课桌椅、自来水等维修。
4、合同工期：开工日年月1日，竣工日日。
二、工程服务形式
包工、包料、包质量。
三、施工内容
1、自来水维修共计
2、学校地面硬化维修120平方米，每平方米5元，共计600元;
3、垃圾车维修，维修工料费共计200元;
4、校门柱旗座焊接维修费200元;
5、课桌椅维修40套，每套20元，共计800元;
6、门窗玻璃维修更换30平方米，每平方米30元，共计900元;
7、水洞维修两个，工料合计200元;
8、电教设备、录扩音设备维修费共计500元;
9、压面机维修60元;
10、屋顶防水维修20平方米，每平方米60元，共计1200元。 以上合计4860元。
四、工程总价
经甲、乙双方核算后为人民币：肆仟捌佰陆拾元(4860.00元)。
五、工程质量监督与检查验收
乙方在施工中要严格按照国家、行业标准和企业规范及本合同约定进行施工，并随时接受甲方的检查，并为检查、检验提供便利条件，对甲方提出的问题，乙方应及时进行整改，工程结束后，由甲、乙双方共同对工程进行验收，验收合格后方予支付工程款。
六、保修
1、自乙方维修工程完工后，乙方须对全部工程承担保修责任，保修期为2年，自工程竣工验收合格并交付甲方之日起计算。
2、保修期内，如维修工程出现质量问题，乙方应保证接到甲方通知后2小时内派人进行检查及维修，并应在甲方确定的合理期限内修复完毕，如乙方逾期未派人修复或二次维修后仍出现问题的，甲方有权另行委托他人维修，所需费用和甲方因此受到的损失均由乙方承担。
七、本合同一式三份，甲、乙双方各持一份，报教育局项目办一份。合同经签字盖章之后生效。
甲方(签章) 乙 方(签章)：：
法人代表：(签字) 法人代表：(签字)
房屋维修合同 篇3
【合同案例】：大学毕业生小贝承租一房，房内有天花板脱落危险，小贝多次要求房东老陈修理未果，只好向虹口法院起诉要求解除房屋租赁合同。虹口法院依法审理，认为该房屋确实存在安全隐患，并已危及到小贝的安全，支持诉请。
小贝去年从上海某高校毕业，通过中介租了老陈的房子。看房时，小贝发现屋顶天花板有脱落迹象，但考虑到租金相对便宜，仍愿意承租，只要求房东修理天花板。房东对修理一事口头表示同意。等到签订租房合同入住后，小贝才发现房东只是用透明胶带将有裂痕的地方粘贴了一下。
某天下班回家，小贝发现天花板的水泥掉落下来砸了一地，他立即通知老陈要求重新维修天花板。老陈同意修理，人却迟迟不来。其后，小贝及其同学趁着酒劲找老陈理论，打伤了老陈，为此，小贝还赔偿了老陈医药费8000元。对于伤人一事，老陈耿耿于怀，百般拖延对房屋的维修。小贝最终起诉至虹口法院，要求解除房屋租赁合同。
虹口法院经审理认为，出租房屋已经危及到小贝的人身和财产安全，即使小贝在订立租房合同时明知该房屋存在质量问题，但他仍然有权利随时解除合同。所以，对小贝的诉请，法院予以支持。
【法官建议】:刚出校门的大学生租房时应在租赁合同中约定涉及因房屋质量问题而引发的修缮责任等内容，并明确约定违约责任。
房屋维修责任应该是《租赁合同》中最常见的条款，合同双方一般会根据《合同法》第220条规定，即“出租人应当履行租赁物的维修义务，但当事人另有约定的除外。”来约定维修责任。但现实中往往不是简单的适用该条规定就能解决维修争议的，因为维修责任往往隐藏在其他事项中，造成责任划分不清晰问题。本人认为维修包含在房屋正常修缮、装修后返修及恶意添附的补偿责任等多项内容之中。因此租赁合同双方在约定维修责任时，应全盘考虑。
1、房屋修缮责任
房屋修缮责任是指在房屋租赁期间对房屋自然损坏或人为损坏的维修责任由哪一方承担的问题。根据《城市房屋租赁管理办法》的规定：“出租住宅用房的自然损坏或合同约定由出租人修缮的，由出租人负责修复。不及时修复，致使房屋发生破坏性事故，造成承租人财产损失或者人身伤害的，应当承担赔偿责任。租用房屋从事生产、经营活动的，修缮责任由双方当事人在租赁合同中约定”。因此出租人有对房屋及其设备及时、认真地检查和修缮，以保证房屋居住和使用的安全的义务。但“因承租人过错造成房屋损坏的，由承租人负责修复或者赔偿。”
从律师角度认为,应将“承租人过错”进行列举，明确在租赁双方签订的租赁合同中房屋修缮责任条款中，以减少不必要的争议。
2、承租人装修改变房屋构造后的返修责任
《合同法》第223条规定：“承租人经出租人同意，可以对租赁物进行改善或者增设他物。承租人未经出租人同意，对租赁物进行改善或者增设他物的，出租人可以要求承租人恢复原状或者赔偿损失”。现实中出租人同意承租人对租赁房屋改变构造(当然不涉及主体结构安全)，使用中产生的返修责任争议较多。
我们曾代理过这样一个案子：王某将自己私有的二层二室住房租赁给张某，合同约定租赁用途为中介服务，并同意张某的装修方案，将原卫生间拆除移至阳台，将卫生间通风和排水立管在二层弯曲靠在墙边，以增加厅内有效使用面积。使用中楼上用户发现下水不畅，楼下住户发现卫生间通风不畅，于是与出租人联系，要求其维修。承租人在出租人要求下也同意并实际简单进行了处理，但效果不是非常明显。在楼上楼下用户强烈要求下，出租人要求承租人恢复原构造或是拆除装修进行彻底返修，承租人坚持当时改造方案是经出租人同意并认可的，否则也不会同意承租。因此双方就返修期租金及费用承担问题产生争议，诉至法院。
这是一个典型的因出租人同意情况下产生的返修争议，由于当初对改变房屋构造的后果双方约定不足，造成维修责任不明确。向这样的案例还有出租人同意承租人将阳台窗探出，因物业或楼上住户要求必须拆除等等，都涉及返修责任承担问题。为避免此种争议产生，作为出租人要慎重答应承租人的改造要求，约定好如出现返修责任承担主体，切不可为把房先租出去，而回避返修责任问题。
3、承租人恶意添附的补偿责任
实践中，对于承租人对房屋进行改建、改装或者增加附着物而形成的添附物，如果是征得出租人同意的，或者按合同约定的承租目的属于合理添置的，那么按以下情况分别处理：一是《房屋租赁合同》中有约定的按约定处理;二是合同没有约定而又协商不成的，拆除后并不会严重影响其价值的，一般由承租人自行拆除。不能拆除的可以对添附物现价值进行评估，归出租人所有，并对承租人予以适当补偿;三是若出租人不同意添附或承租人并非按合同约定的承租目的添附的，且《房屋租赁合同》没有约定而又协商不成的，拆除后并不会影响其价值的，承租人可以自行拆除。
不能拆除的，出租人对装修物的损失一般不给予补偿。上述做法符合最高人民法院《关于贯彻执行〈中华人民共和国民法通则〉若干问题的意见》第86条规定。所以在签定租赁合同时，对添附物或改善物处理做约定是最好的。
房屋维修合同 篇4
甲方：上巴河小学
乙方;上巴河镇平麓培训学校
现因乙方民办办学需要，租赁甲方原新店小学的校舍和场地进行办学，经甲乙双方协商达成以下协议：
1.甲方向乙方提供新店小学的校舍、场地，不提供桌子、椅子、水、电、教学设备的添置、校舍的维修等。
2、乙方除今年向甲方上交租金1000元，以后每年向甲方上交4000元。租赁的时间暂定三年，租金每年3月1日前一次性交清一年的费用。
3、乙方可以对甲方所提供的校舍进行维修，但不得改变校舍的主体结构，也不得改变其使用用途，确因需要改变的必须征得甲方同意方可。且乙方维修及添置的费用甲方概不负责。校舍、围墙、校门等建筑物在合同结束后应保持原状，若有倒塌或重大损坏的，乙方必须维修到位。确实遇到不可抗拒的自然灾害导致房屋倒塌的乙方必须及时向甲方报告。
4、若因上级有重大决策确实需要终止合同的甲方按照时间比例退还租金，不算违约。
5、乙方在办学期间所发生的一切安全事故与甲方无关，甲方概不负责。
6、乙方在租赁期间若不能办学的，也不得转租给其他人，确实有特殊情况的必须取得甲方同意。
7、本协议未尽事宜，需甲乙双方协商，由双方签订补充协议。
8、本协议一式四份，甲方、乙方、上巴河镇中心学校、教育局民管办各一份。双方签字盖章生效。
甲方 (盖章) 乙方(盖章)
法定代表人 法定代表人
教师代表 公证人
x年10月8日
房屋维修合同 篇5
甲方：
乙方：
甲方拟对师生宿舍、用水用电设施等进行维修和改造，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，结合本工程具体情况，为了确保用材及施工质量，经双方协商同意签订本合同：
一、更及维修改造项目：
1、师生宿舍瓦面、天花板维修
2、厨房餐厅进行搬迁
3、原厨房餐厅改造为电脑室和教师办公室
4、用电用水设施添置和维修改造
5、其它
二、施工方式、双方责任：
1、施工方式：甲方采取包工包料的方式委托乙方具体负责组织施工,并由乙方负责施工的安全，若发生施工造成的安全事故，责任一律由乙方负责。
2、双方责任：
①甲方负责为乙方安装施工过程中提供一定的便利。
②甲方有责任按照双方预约监督催促施工质量和时间。
③乙方必须严格按照甲方要求把好材料关、加工质量关及安装关，讲究信誉。
④乙方施工完毕应自觉接受甲方验收，据实结算并提供规范票据。
⑤乙方在材料、加工、安装等任何环节如有纰漏，应自觉及时整改。
3、质量要求：
1、乙方明确自己所承揽建设的工程符合建设施工所要求的质量和技术要求。
2、乙方必须按照安全施工规范和技术要求，采取严格的安全防护措施，在施工过程中要特别注意安全施工，杜绝一切事故，并承担由于自身安全措施不到位或不力造成事故的责任和因此发生的一切费用。如有此类情况出现，责任与甲方无关。
三、工程质量
1、乙方按甲方提供的要求施工，若发现有不合理部分，经甲乙双方共同协商，在取得明确一致的施工方案后乙方方可再进行施工。
2、工程质量应达甲方的要求及相关的质量要求
3、因乙方方面自身原因达不到工程质量合格条件，乙方应按甲方及其委派人员的`要求返工、修改和重作，并承担导致返工、修改、重作等人工、材料等所有费用。
四、材料价和工价：（附后）
材料价和人工费按市场价据实计算。
五、违约责任和争议的解决办法
乙方承揽建设工程的质量达不到约定要求的，乙方要无偿修理、返工或重作；造成损失的，乙方要赔偿所有损失。因乙方原因有其它致使合同无法履行情形的，乙方要赔偿因其违约给甲方造成的一切损失。
六、建筑工期：
工程必须在9月20日前完工，工程结束由乙方彻底清除校内建筑杂物，确保校园卫生干净。
七、合同的生效与终止。
1、本合同一式三份，甲乙双方当事人各执一份。
2、本合同自签订之日起生效。
3、在竣工验收合格、乙方将工程交付甲方、甲方支付工程款完毕后，该合同自动失效。
八、其他。
以上合同，双方必须共同遵守。
甲方（盖章）：
乙方（盖章）：
甲方代表 :
身份证号
二〇 年八月二十七日
房屋维修合同 篇6
甲方：
乙方：
甲方拟对师生宿舍、用水用电设施等进行维修和改造，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，结合本工程具体情况，为了确保用材及施工质量，经双方协商同意签订本合同：
一、更及维修改造项目：
1、师生宿舍瓦面、天花板维修
2、厨房餐厅进行搬迁
3、原厨房餐厅改造为电脑室和教师办公室
4、用电用水设施添置和维修改造
5、其它
二、施工方式、双方责任：
1、施工方式：甲方采取包工包料的方式委托乙方具体负责组织施工,并由乙方负责施工的安全，若发生施工造成的安全事故，责任一律由乙方负责。
2、双方责任：
①甲方负责为乙方安装施工过程中提供一定的便利。
②甲方有责任按照双方预约监督催促施工质量和时间。
③乙方必须严格按照甲方要求把好材料关、加工质量关及安装关，讲究信誉。 ④乙方施工完毕应自觉接受甲方验收，据实结算并提供规范票据。
⑤乙方在材料、加工、安装等任何环节如有纰漏，应自觉及时整改。
3、质量要求：
1、乙方明确自己所承揽建设的工程符合建设施工所要求的质量和技术要求。
2、乙方必须按照安全施工规范和技术要求，采取严格的安全防护措施，在施工过程中要特别注意安全施工，杜绝一切事故，并承担由于自身安全措施不到位或不力造成事故的责任和因此发生的一切费用。如有此类情况出现，责任与甲方无关。
三、工程质量
1、乙方按甲方提供的要求施工，若发现有不合理部分，经甲乙双方共同协商，在取得明确一致的施工方案后乙方方可再进行施工。
2、工程质量应达甲方的要求及相关的质量要求
3、因乙方方面自身原因达不到工程质量合格条件，乙方应按甲方及其委派人员的要求返工、修改和重作，并承担导致返工、修改、重作等人工、材料等所有费用。
四、材料价和工价：(附后)
材料价和人工费按市场价据实计算。
五、违约责任和争议的解决办法
乙方承揽建设工程的质量达不到约定要求的.，乙方要无偿修理、返工或重作;造
成损失的，乙方要赔偿所有损失。因乙方原因有其它致使合同无法履行情形的，乙方要赔偿因其违约给甲方造成的一切损失。
六、建筑工期：
工程必须在9月20日前完工，工程结束由乙方彻底清除校内建筑杂物，确保校园卫生干净。
七、合同的生效与终止。
1、本合同一式三份，甲乙双方当事人各执一份。
2、本合同自签订之日起生效。
3、在竣工验收合格、乙方将工程交付甲方、甲方支付工程款完毕后，该合同自动失效。
八、其他。
以上合同，双方必须共同遵守。
甲方(盖章)：
乙方(盖章)：
甲方代表:
身份证号
二〇一八年八月二十七日
房屋维修合同 篇7
甲方：永川区石脚小学校
乙方：
就甲方的一栋教学楼房顶防水及其它维修事宜达成如下维修协议：
一、甲方要求乙方维修屋顶防水240平方，维修单价20元/平方，总计金额4800元。屋顶更换的材料要求：防水材料用威牌0.4厘米
二、质量标准
1、乙方施工必须规范，不能粗制滥造、野蛮施工;
2、工程质量保修1年，若甲方发现质量问题，乙方应及时维修;
3、如果在保修期内工程出现漏水等质量问题，乙方因各种因素无法维修，则乙方需赔偿甲方相应损失(损失包括就质量问题带来的其他损失)房顶维修协议书合同范本。
三、费用及付款方式
签订本合同后，乙方开始施工，工程完工，经验收合格后一次性付工程款4800元.
四、安全责任
1、乙方必须规范施工，按照国家的相应的施工规范操作，做好劳动保护，确保施工安全。
2、在施工过程中，若发生事故，责任有乙方自负，甲方不承担任何责任。
3、施工方的工作人员与甲方没有任何劳动关系或雇佣关系。
五、其他事项1、本合同签订后，甲乙双方不得随意更改(过程变更部分除外)
2、本合同一式两份，双方各执一份，双方签字生效。
甲方代表签字：乙方代表签字：
二0x年x月x日
房屋维修合同 篇8
发包人（简称甲方）：__________________
承包人（简称乙方）：__________________
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就本建设工程施工事项协商一致，订立本合同。
一、工程概况：
本工程位于94702部队保管队仓库。
二、工程承所范围
承包范围：食堂房顶维修
三、合同工期
竣工日期：_________年_________月_________日
合同工期总日：历时5天。
四、合同价款金额（大写）：壹万零肆拾柒人民币。待工程竣工后，以结算实际项目工程量计算为准。
五、违约责任
除协议中有明确约定的外，违约方应按合同总价的10%（或人民币￥1500。00元）向另一方支付违约金。
六、其他
1、所有变更须经承包人、设计单位及发包人认可，未经同意任何一方不得擅自变更已定方案，否则由此发生的一切费用由变更人承担，延误工期顺延。
2、施工用水、电由发包人装表，交承包人保管使用，施工过程中由此产生的水、电等费用由发包人承担。
七、承包人向发包人承诺按照合同约定进行施工、竣工并在规定时间内交付甲方使用。
八、在工程全部结束后，经甲方验收后无任何异议须支付乙方所有工程款。
本合同一式两份，双方约定订立后生效。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
房屋维修合同 篇9
甲方：_______小学
乙方：_______学校
现因乙方民办办学需要，租赁甲方原新店小学的校舍和场地进行办学，经甲乙双方协商达成以下协议：
1.甲方向乙方提供新店小学的校舍、场地，不提供桌子、椅子、水、电、教学设备的添置、校舍的维修等。
2、乙方除今年向甲方上交租金____元，以后每年向甲方上交____元。租赁的时间暂定____年，租金每年____月____日前一次性交清____年的费用。
3、乙方可以对甲方所提供的校舍进行维修，但不得改变校舍的主体结构，也不得改变其使用用途，确因需要改变的必须征得甲方同意方可。且乙方维修及添置的费用甲方概不负责。校舍、围墙、校门等建筑物在合同结束后应保持原状，若有倒塌或重大损坏的，乙方必须维修到位。确实遇到不可抗拒的.自然灾害导致房屋倒塌的乙方必须及时向甲方报告。
4、若因上级有重大决策确实需要终止合同的甲方按照时间比例退还租金，不算违约。
5、乙方在办学期间所发生的一切安全事故与甲方无关，甲方概不负责。
6、乙方在租赁期间若不能办学的，也不得转租给其他人，确实有特殊情况的必须取得甲方同意。
7、本协议未尽事宜，需甲乙双方协商，由双方签订补充协议。
8、本协议一式四份，甲方、乙方、)____河镇中心学校、教育局民管办各一份。双方签字盖章生效。
甲方(盖章)____ 乙方(盖章)____
法定代表人____ 法定代表人____
时间：
房屋维修合同 篇10
甲方：______________(以下简称甲方)
代表人：______________
乙方：______________(以下简称乙方)
甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款，就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。
一、甲方同意将坐落于____________________，建筑面积________平方米的房屋维修委托乙方。
二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储，专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新，合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。
三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定，按照社会化管理的要求，年按月向乙方缴付管理费________元。乙方用于管理人员经费和办公费用单位房屋维修合同范本单位房屋维修合同范本。
四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备，乙方提供优质有偿服务。甲方同意按规定支付维修费用，并为乙方修理提供方便(包括公用部位和相邻户室)。
五、乙方对甲方住房维修负责，确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的，由损坏人负责修复或赔偿
六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定，在住房维修基金不足支付维修费用时，按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付，使乙方不能及时修复房屋和设备的，乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。
七、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，乙方管理部门一份
淘宝精品
本合同经甲乙双方签章后生效单位房屋维修合同范本合同范本。
八、其他需要补充事项：______________
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
______年______月____日 ______年______月____日
房屋维修合同 篇11
甲方：______________（以下简称甲方）
乙方：______________（以下简称乙方）
甲乙双方根据市《公有住宅售后管理暂行办法》和《关于出售公有住房的暂行办法》及相关文件的有关条款，就甲方购买的住房管理维修等事项订立本合同。
一、甲方同意将坐落于______________市区（县）______________路（街）弄（新村）______________支弄______________号______________室，建筑面积______________平方米的房屋维修委托乙方。
二、乙方将甲方提供的首期住房维修基金和房屋出售单位一次性提供的住房维修基金按规定合并存储，专项用于甲方住房共用部位和共用设备的维修更新，合理地使用住房维修基金。甲方负有监督责任。
三、甲方同意按照公有住宅售后管理暂行办法和出售公有住房实施细则的规定，按照社会化管理的要求，年按月向乙方缴付管理费______________元。乙方用于管理人员经费和办公费用。
四、对不属于住房维修基金使用的部位或设备，乙方提供优质_____。甲方同意按规定支付维修费用，并为乙方修理提供方便（包括公用部位和相邻户室）。
五、乙方对甲方住房维修负责，确保共用部位和共用设施的正常使用。共用设备以及共用设施凡属人为损坏的，由损坏人负责修复或赔偿。
六、甲方同意按住宅售后管理暂行办法的规定，在住房维修基金不足支付维修费用时，按面积支付住房维修基金。如甲方拖延维修基金支付，使乙方不能及时修复房屋和设备的，乙方不承担由此产生的经济赔偿责任。
七、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，乙方管理部门一份。本合同经甲乙双方签章后生效。
八、其他需要补充事项：
________________________________________________________
甲方（盖章）：_______________乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________乙方代表签名：___________________
地址：_______________________地址：___________________________
电话：_______________________电话：___________________________
传真：_______________________传真：___________________________
日期：______年______月_____日日期：_______年_______月_______日