事故调查报告 篇1
1、企业详细名称: 地址: 电话:
2、经济类型: 国民经济行业: 隶属关系: 直接主管部门:
3、事故发生时间: 年 月 日 班 时 分
4、事故地点:
5、事故类别:
6、事故原因: 其中直接原因:
7、事故严重级别:
8、伤亡人员情况: 姓名 性别 年龄 用工 形式 工种 级别 本工 种工龄 安全教 育情况 伤害 部位 伤害 程度 损失 工作日 伤亡者 死亡原因
9、本次事故损失工作日总数:
10、本次事故经济损失(元); 其中直接经济损失(元);
11、事故详细经过;
12、事故原因分析;
13、预防事故重复发生的措施;
14、事故责任分析和责任者处理意见;
15、附件(事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料) 负责人:
16、参加调查人员;
制表人:
填表日期: 年 月 日
事故调查报告 篇2
一、发生事故的单位名称:中原塔里木钻井公司70730队
二、发生事故的时间:20xx年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:
事故经过:
20xx年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL—3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04—11—1088生产日期:20__年12月第一次大修时间:20__年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于20__年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
20__型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分:
八、事故处理建议:
九、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。
事故调查报告 篇3
基本内容(以下仅供参考,内容丰富、完整即可!)
一、引言
事故发生时间、地点、事故单位、事故类别、事故性质及人员伤亡和直接经济损失等事故基本情况概述;
二、事故单位概况:
事故单位成立时间、注册地址、所有制性质、隶属关系、经营范围、证照情况、劳动组织及工程(施工)情况等(矿山企业还应包括可采储量、生产能力、开采方式、通风方式及主要灾害等情况)。
三、事故发生、抢救及应急行动情况
(一)事故经过
事故发生过程、主要违章事实、事故后果等。
(二)事故报告、抢救、搜救及政府应急行动情况
四、事故原因及性质
(一)事故原因: 1.直接原因; 2.间接原因。
(二)事故性质
五、责任认定及处理建议
事故责任者的基本情况(姓名、职务、主管工作等)、责任认定事实、责任追究的法律依据及处理建议,并按以下顺序排列:
(一)移送司法机关处理的;
(二)给予党纪政纪处分或经济处罚的;
(三)对事故单位的处罚建议。
六、整改措施和建议
主要从技术和管理等方面对相关部门和事故单位提出整改措施及建议,并对公司有关部门在制定制度、规程等方面提出建议。
七调查报告附件:
(一) 事故造成的伤亡人员基本情况及直接经济损失情况
1、伤亡人员基本情况:姓名、性别、族别、年龄、工作单位、家庭住址、身份证号码、工种、工龄、本工种工龄、文化程度、职务职称、伤害部位、伤害程度、安全培训教育及个人资质情况(安全生产资格证、特种作业人员上岗证等)。
2、直接经济损失情况:
人身伤亡后所支出的费用:医疗费用(含护理费用) 、丧葬及抚恤费用补助及救济费用、歇工工资。
善后处理费用:处理事故的事务性费用、现场抢救费用、清理现场费用、事故罚款和赔偿费用。
财产损失价值:固定资产损失价值、流动资产损失价值。
(二)现场勘验、技术鉴定以及物证、证人材料
1、现场调查记录、事故现场的设备、作业环境状况;
2、拍摄有关的痕迹和物件的照片(音像资料),绘制有关处所的示意图(事故图)等;
3、有资质的部门出具的技术鉴定结论和试验报告;
4、与事故有关的物证、人证材料和事故责任者的自述材料;
5、发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料;
6、有关事故的通报、简报及文件;
7、其他需要载明的事项及事故有关的情况。
(三)规章制度及组织体系
1、有关规章制度及执行情况;设计工艺技术等资料;
2、事故单位安全生产保证体系和组织机构;
3、事故受害人或肇事者过去事故记录和事故前的健康状况。
(四)伤亡鉴定证明
1、医疗部门对伤亡人员的诊断书(死亡证明或出院证明);
2、公安部门死亡通知书(或法医鉴定书);
3、劳动和社会保障部门(伤残鉴定证明);
4、善后处理协议与公证书。
事故调查报告 篇4
各县(市、区)安委会,市各有关部门和单位:
20xx年3月10日上午11时10分左右,位于阜宁经济开发区的江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房钢结构施工工地发生一起自制吊篮钢平台高处坠落事故,造成6人死亡,3人受伤,直接经济损失约400万元。经市政府“3.10”事故调查组调查认定,这起事故是一起严重违反安全生产和建筑施工安全管理法律法规造成的责任事故。近日,经省安委会办公室审核,市政府批复同意对该起事故的调查处理意见。根据《国务院进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)关于“事故查处结案后,要及时予以公告,接受社会监督”的要求,现将事故调查处理结果通报如下:
一、事故基本情况
江苏京冶海上风电轴承制造有限公司成立于20xx年5月24日,地址位于阜宁经济开发区花园路68号,法定代表人罗虹,注册资本5000万元,一般经营项目为风力发电机轴承及其相关配套产品生产、研究、开发和销售。20xx年1月9日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阜宁县人民政府签订《投资合作协议》。该公司总投资45694万元,占地203亩,新增建筑面积94740平方米,建成年产2.5兆瓦以上风电轴承30000吨的生产能力生产项目。
20xx年11月13日,江苏京冶海上风电轴承制造有限公司与阳升建设集团有限公司签订了《建设工程施工合同》,建设项目为江苏京冶1号、2号、3号厂房、综合楼、后勤服务中心、传达室、道路、给排水等建设工程。在《建设工程施工合同》签订之前,阳升建设集团有限公司同意无施工资质个人唐于军挂靠该公司施工资质承建江苏京冶海上风电轴承制造有限公司建设工程,双方口头协议收取挂靠管理费20万元。唐于军承揽工程后,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军。
在江苏京冶海上风电轴承制造有限公司3号厂房进行屋面梁钢檩条下反扣彩钢板安装工作时,由于3号厂房高度较高,采用活动脚手架方式施工会投入较大,故施工负责人要求施工人员自制了两只吊篮钢平台,采用吊篮施工。20xx年3月10日11时10分左右,孙文亮等人在安装结束后,准备将吊篮钢平台下降至地面,当钢平台从作业面下降约1.5米时,该平台东北角提升钢丝绳突然断裂,造成钢平台失稳,随后西北角提升钢丝绳断裂,使吊篮北端坠落,在吊篮钢平台一端坠落冲击荷载的作用下,南侧两根提升钢丝绳相继断裂,致使9名施工人员坠落,吊篮钢平台呈180度倾覆于地面,部分人员被压在钢平台下。
二、事故原因
直接原因:一是违规使用明令禁止使用的自制简易吊篮钢平台;二是吊篮钢平台提升钢丝绳选择不符合标准;三是吊篮钢平台制作工艺、结构不合理;四是吊篮钢平台传动装置安装、使用不符合规定。
间接原因:一是建筑工程层层转包非法分包,现场安全管理严重缺失。唐于军非法挂靠阳升建设集团有限公司承揽工程,又将建设项目土建、钢结构工程非法分包给无资质个人邹其龙和孟凡东。孟凡东以个人名义非法承揽钢结构工程,又将钢结构安装业务非法分包给无资质个人孙文军,施工现场违章作业,野蛮施工;二是阳升建设集团有限公司非法出借资质。阳升建设集团有限公司董事长兼总经理王礼清同意无资质个人唐于军非法挂靠本企业资质承揽工程,非法承包须具备钢结构工程专业承包壹级资质的建设工程项目。公司安全管理混乱,未落实安全生产责任制,未进行安全生产检查,施工现场无人监管;三是阜宁县建设工程监理有限公司现场监理工作严重不力。对钢结构专项施工方案未审查,对擅自使用自制吊篮钢平台未要求施工单位整改,未要求施工单位暂时停止施工,未及时向有关主管部门报告;四是阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局监管不到位。
三、对相关部门和单位人员责任追究情况
根据市政府批复的意见,依照有关规定,对18名事故责任人员作出严肃处理,其中1名责任人在事故中死亡,免予追究责任,3名责任人被移送司法机关进行处理,12名责任人分别受到政纪处分和行政处罚,2名责任人给予诫勉谈话(具体处理情况见附件)。市安监局依据有关规定,对阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司分别给予34万元和30万元罚款的行政处罚;市城乡建设局依据有关规定提请省住房和城乡建设厅对阳升建设集团有限公司暂扣《安全生产许可证》90日,对阜宁县建设工程监理有限公司暂停招投标60日。同时,责成阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局向阜宁县人民政府作出深刻书面检查。责成阜宁县人民政府向盐城市人民政府作出深刻书面检查。
四、有关加强建筑施工安全管理的工作要求
(一)全面提高安全生产意识。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要认真吸取这起事故的教训,坚持“安全第一,预防为主,综合治理”的方针,牢固树立安全发展的理念,正确处理好经济发展与安全生产的关系,切实提高对安全生产工作重要性和必要性的认识。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要层层落实安全生产责任制和安全生产“一岗双责”工作要求,认真履行安全生产职责,切实将政府部门安全生产监管责任和企业安全生产主体责任落实到位。
(二)切实增强法制观念。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位和阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司等相关企业要严格遵守安全生产和建设工程有关法律法规。对新建、改建、扩建工程必须履行法定的行政许可程序,严禁工程施工非法转包、分包。强化职工“三级”安全教育,未经培训合格不得上岗作业。强化特种作业人员的管理,特种作业人员无证不得上岗作业。
(三)迅速整改事故隐患。阳升建设集团有限公司、阜宁县建设工程监理有限公司、江苏京冶海上风电轴承制造有限公司等单位要督促和教育员工严格遵守各项安全生产规章制度和操作规程,严格施工现场安全管理,杜绝“三违”行为。要紧密结合本企业的特点和实际,认真开展安全生产大检查,对可能发生事故的各个环节、各个场所、各个岗位进行全面彻底地排查。对排查出的各类事故隐患,必须迅速落实整改人员、资金、措施,在规定的期限内整改到位。施工单位必须严格执行安全生产要求,认真落实设计方案中提出的专项质量安全防护措施,对工程的关键部位、关键环节、关键工序和危险性较大的分部、分项工程,必须制定专项施工方案,落实安全防护措施,确保施工安全。建设工程监理公司在抓好工程质量监理的同时更要抓好工程的安全管理,严格审查施工单位编制的施工组织设计中的安全技术措施和危险性较大的分部、分项工程安全专项施工方案,定期巡查施工过程中的危险性较大工程作业情况,及时制止违规施工作业。
(四)强化施工项目监管。阜宁县人民政府、阜宁经济开发区管理委员会、阜宁县住房和城乡建设局等相关单位要进一步明确园区、部门的监管职责,加强对建设工程监管力度,对不具备施工安全条件,未履行行政许可程序的项目不得要求开工建设。要组织开展打击非法挂靠、非法转包专项治理行动,加大执法力度,严厉打击非法违法行为,不留死角,不漏盲点,对不符合安全生产条件的施工行为要坚决依法查处。
(五)加强建筑行业管理。盐城市城乡建设局要进一步加强建筑行业安全监督管理和指导,不断整顿和规范全市的建筑市场,针对当前工程建设中存在的各类违法违规问题,在全市集中开展建筑市场的专项整治和建设工程安全大检查,认真排查事故隐患,强化安全管理措施,堵住安全管理漏洞,努力形成建筑市场安全管理长效机制,确保全市建筑行业安全生产形势稳定。
(六)扎实做好安全生产工作。阜宁县人民政府、阜宁县各有关部门和单位要认真贯彻落实《国务院关于坚持科学发展安全发展促进安全生产形势持续稳定好转的意见》(国发〔20xx〕40号)、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔20xx〕23号)、《省政府关于进一步加强企业安全生产工作的意见》(苏政发〔20xx〕136号)和市政府关于安全生产工作一系列文件精神,认真组织开展“安全生产年”各项活动,认真做好建筑安全生产专项整治工作,集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动和“三大排查”工作,采取切实有效的措施,努力压降各类事故的发生,保持安全生产形势稳定,为全市经济又好又快发展提供一个良好的环境。
事故调查报告 篇5
20xx年1月5日15时22分许,崂山区金地悦峰工地发生一起混凝土搅拌车伤害事故,造成三名工人受伤,其中两人经抢救无效死亡,一人轻微伤。事故发生后,依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》(省政府令第236号)和《山东省道路交通安全责任制规定》(省政府令第256号)等法律法规的规定,崂山区政府成立了由区安监局牵头,金家岭街道办事处、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组,并邀请区人民检察院参与事故调查工作,事故调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析,查明了事故发生的经过及原因,人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范整改措施建议。现将有关情况报告如下:
一、事故相关单位情况
(一)事故单位
青岛高建混凝土有限公司。类型:有限责任公司;住所:青岛市高科技工业园(高新区)董家下庄村;法定代表人:刘明勋;注册资本:壹仟零陆万元整;经营范围:生产、销售:混凝土;普通货运等。《建筑业企业资质证书》编号:J;资质类别及等级:预拌混凝土专业承包不分等级。《道路运输经营许可证》编号:鲁交运管许可青字号;经营范围:普通货运;有效期至20xx年9月16日。
(二)建设单位
青岛崂山区东盛置业有限公司。类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资);住所:青岛市崂山区辽阳东路8-7号1-2层;法定代表人:王为军;注册资本:壹亿元整;经营范围:房地产开发、销售;建筑施工;物业管理等。
(三)施工单位
青岛高新建筑安装工程有限公司。住所:青岛市崂山区海尔路17号;法定代表人:刘明勋;注册资本:捌仟陆佰万壹元整;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程(不含爆破)、建筑装修装饰工程、地基基础施工等。《建筑业企业资质证书》编号:;资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级。《安全生产许可证》编号:鲁JZ安许证字[20xx]021363-01;许可范围:建筑施工;有效期至20xx年7月4日。
(四)监理单位
青岛市天平工程咨询有限公司。类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:青岛市崂山区海尔路17号内;法定代表人:王方晓;注册资本:叁佰万元整;经营范围:建筑工程、市政公用工程、人防工程监理;资质:房屋建筑工程监理甲级,证号:E137007691-4/3。
(五)有关安全管理情况
1、青岛高新建筑安装工程有限公司安全管理情况
建立了项目部安全生产责任制,制定了项目部施工现场车辆、人员进出入管理制度等安全生产规章制度和操作规程,运输车辆停放场地由项目部材料员负责指定;设置了安全生产管理机构,配备了专职安全总监;主要负责人、安全管理人员经过安全生产知识培训;特种作业人员持证上岗;制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练;定期开展隐患排查治理工作;按规定对从业人员进行“三级”安全教育培训。
2、青岛高建混凝土有限公司安全管理情况
建立了安全生产责任制,制定了安全生产规章制度和操作规程,但未制定搅拌站装车有关规程,未对车辆是否超载进行核算与检查;设置了安全生产管理机构,配备了专职安全管理人员;主要负责人、安全管理人员、安全员经过安全生产知识培训;特种作业人员持证上岗;制定了生产安全事故应急救援预案并定期演练;定期开展隐患排查治理工作;按规定对颜景贺、调度人员、混凝土装车操作员等从业人员进行了“三级”安全教育培训。青岛高建混凝土有限公司和青岛高新建筑安装工程有限公司签订了预拌混凝土供货合同,约定施工现场运输车辆生产安全方面由青岛高建混凝土有限公司负责。20xx年9月1日,鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛市崂山区瑞鑫达汽修修理厂进行了二级维护。
(七)涉事混凝土搅拌车及驾驶员情况
1、混凝土搅拌车情况。该车辆类型为重型罐式货车,车身颜色为白色,车罐子容量为16方,所有人为青岛陈东顺达物流有限公司,青岛高建混凝土有限公司从20xx年开始租赁该车辆运输混凝土至今。《机动车行驶证》档案编号:,车号:鲁UD7788,品牌型号:陕汽牌SX5315GJBJT346,车辆识别代号:LZGCR62AX08740,发动机号码:1610A021140,核定载人数2人,总质量31000kg,整备质量16500kg,核定载14370kg,注册日期:20xx年3月3日,发证日期为20xx年12月16日,检验有效期至20xx年3月。
2、驾驶员情况。颜景贺,男,36岁;道路运输从业人员《从业资格证》编号:NO.,证号为,准驾车型:B2,从业资格类别:经营性道路货物运输驾驶员,初次领证日期:20xx年11月15日,有效期限:6年;《机动车驾驶证》档案编号:,证号:,准驾车型:B2,有效期至20xx年3月20日。
二、事故发生经过和应急救援情况
20xx年1月5日14时许,青岛高新建筑安装工程有限公司金地悦峰项目部材料员迟述杰电话通知青岛高建混凝土有限公司调度员张成波送一车混凝土(未要求具体送多少方),张成波安排混凝土搅拌车驾驶员颜景贺负责送货(下了16方的指令),14时10分许,颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车在青岛高建混凝土有限公司株洲路混凝土搅拌站装了16方(约32吨)混凝土,然后开到金地悦峰工地,将车头朝东停放在金地悦峰工地14号楼北面停车场出口处的施工路斜坡上(该施工路段西高东低,坡度约20度),颜景贺将车档位挂在空挡上,拉了手刹车,车辆未熄火。颜景贺从车上下来,因车里的混凝土有点厚,需要加水调和,颜景贺站在车罐后面的梯子上,用车上带的水往车罐里加水,大约加了两三分钟,发现车辆溜车了,颜景贺赶紧跳下车往驾驶室跑,边跑边喊“车动了,赶紧闪开!”,车朝下坡溜去,越来越快,颜景贺没有追上车,车往前溜了约15米,撞到前方的钢筋加工棚,撞到棚内2名工人,车轮从苏士元身上压过,苏士元躺在车辆的前四轮和后八轮中间;工人徐成田被挤在车头和钢筋中间,工人许志敏从车前面跑了出来。
事故发生后,颜景贺立即拨打了110、120,现场其他人员同时拨打了120、119报警电话,约10分钟后110、120、119相继赶到,消防人员将苏士元和徐成田救出,120将三名受伤工人送到齐鲁医院进行抢救,苏士元、徐成田两人经抢救无效死亡,许志敏经检查无大碍。
事故发生后,市建委、市安监局、区政府、区应急办、区安监局、金家岭街道办事处、区公安分局、区建设局相关领导及工作人员接到报告后立即赶到事故现场开展救援,调查了解情况,区安监局按照规定及时上报了事故;崂山公安分局埠东派出所将驾驶员颜景贺进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成2人死亡(详细信息见附件2),直接经济损失约356万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
(一)直接原因
颜景贺驾驶鲁UD7788混凝土搅拌车,严重超载,将车停放在斜坡路段,没有及时熄火,并未在车轮下垫三角枕木,是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
青岛高建混凝土有限公司按照混凝土搅拌车车罐容积装混凝土,没有考虑总质量和车辆核载能力,也没有要求相关人员进行核算与检查,是导致事故发生的间接原因。
(三)性质认定
综合以上分析,根据《道路交通安全法》等国家安全生产相关法律法规规定,经事故调查组调查分析和综合认定,青岛高建混凝土有限公司“1·5”混凝土搅拌车伤害事故是一起路外交通运输安全事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
(一)责任认定
1、颜景贺违反公司《驾驶员安全生产操作规程》第八条车辆关机停驶规定:“拉好驻车制动器防止车辆的滑移,必要时应垫三角枕木”的规定,对该起事故负有主要责任。
2、青岛高建混凝土有限公司作为专业从事物流运输的企业,未对车辆是否超载进行核算,直接安排司机执行运输任务,违反了《山东省道路运输条例》第五十二条:“道路运输和道路运输相关业务经营者应当遵守道路运输安全生产制度和操作规程,不得违章作业和超限超载运输,不得违章指挥作业。”的规定,对该起事故负有重要责任。
五、事故处理建议
1、颜景贺,涉嫌过失致人死亡,建议司法机关进一步调查(公安机关已经刑事立案取保候审),依法追究相应责任。
2、青岛高建混凝土有限公司,建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定,给予罚款人民币贰拾万元至伍拾万元整的行政处罚。
六、事故防范措施
为吸取事故教训,切实做好安全生产工作,有效防范生产安全事故的发生,针对本起事故反映出的问题,提出以下事故防范措施:
(一)青岛高建混凝土有限公司应当进一步强化安全生产主体责任。按照《安全生产法》、《道路运输条例》等法律法规的要求,全面落实安全生产主体责任,建立健全内部安全管理制度,做到守法经营、合法运输。加强货车安全管理,定期进行车辆维护、保养和检测,及时消除安全隐患,杜绝非法改装、安全技术条件达不到要求的货车投入运营。严格从业人员聘用审核把关和日常管理考核,定期组织从业人员教育培训,增强安全意识,提高应急处置能力。加大安全生产经费投入和隐患排查整治力度,有效提升运输企业安全生产风险防控能力。
(二)建议区交通运输局和区交警大队建立信息沟通渠道,及时通报各自发现的营运车辆及营运车辆驾驶人员的违法违规行为,特别是“三超”、证照不符、无营运资格从事道路客货运输等违法行为要及时通报交通主管部门,以便从行业管理角度着手,督促道路运输企业及从业人员严格履行安全生产主体责任。
事故调查报告 篇6
事故调查报告格式
一、事故基本情况
1、企业详细名称:xx单位 地 址:xx市xx区
2、经 济 类 型:股份有限公司 国民经济行业:机械制造 3、隶 属 关 系:
事故发生时 间:x年x月x日x时x分 4、事 故 地 点: x x厂房内 5、事 故 类 别:
6、事 故 原 因:x年x月x日x时x分 xx单位维修在厂房内,违章企业,造成坠落地面重伤。 7、事故严重级别:重伤
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9、本次事故损失工作日总数:2500 10、本次事故经济损失:5万元 其中:直接经济损失:3万元 二、事故详细经过
x月x日8时30分,x x机械有限公司结构工场维修班维修钳工崔 x x、王 x x,按工场下达的工作票要求,来到工场结构厂房东门,维修“掉道”的总高约7米的铝合金卷帘门。2人先搭起一个长2.8米、宽1.25米、高1.97米的金属支架,在其上部固定三块金属跳板,并将一长约5米的竹梯子搭在东门北侧加上, 竹梯子的最下面的“横称” 与 跳板固定,竹梯搭在东门北侧加固墙上。9时许,王x x未配戴安全带登上竹梯,手持撬棍和方木,从上往下修理铝合金卷帘门滑道,崔刚站在地面手扶金属支架监护。
大约10时30分,王x x从上往下维修到5.5米高度时,下部金属支架失稳、向南侧倾倒,王x x随竹梯一起落下砸 金属支架后附至地面,造成重症颅脑损伤、脑挫裂伤等伤害,急送至市中心医院,于次日凌晨2时死亡;崔x x 被倒塌的金属支架和竹梯砸在下面,幸好没有受伤。
三、事故原因分析 (一)直接原因: 崔x x、王x x违章将竹梯立在易失稳的金属支架上,王x x登高作业不系安全带,冒险作业,在维修滑道时用力较大,导致金属支加侧倾,垮架,王x x从高处坠落,是造成这起事故的直接原因。
(二)间接原因: 1、x x有限公司结构工场,对这类危险性较大的没有制定切实可行的,而且在这次维修作业时本应使用高空作业车或搭建脚手支架,为图省事未使用使用作业车或搭建脚手支架,作业票也没有注明安全事项,是发生这起事故的间接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未贯彻实施,没有高空作
业安全操作规程,是发生这起事故的间接原因之二。
3、混乱。该维修班未设班长,没有明确负责人,职责不清,责任不明,是发生这起事故的间接原因之三。
4、对职工的不到位,职工安全意识不强,缺乏安全知,冒险,是发生这起事故的间接原因之四。
四、对事故责任者的处理意见
1、x x x,x x有限公司、董事长,未切实履行监督,对此起事故的发生负主要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
2、x x x,x x有限公司经理,未切实履行安全生产监督管理职责,对此起事故的发生负重要领导责任,建议对其给予x万元罚款。
3、x x x,x x 有限公司结构工场场长,未切实履行安全生产监督管理职责,建议对其给予x仟元罚款。
4、x x 有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作规程不健全,安全管理混乱,职工缺乏安全教育,导致此起事故发生,建议对x x 有限公司给予x万元罚款。 5、其他有关责任人,由企业按其所应承担的责任另行处理。 五、预防事故重复发生的措施
1、x x有限公司,要认真学习安全生产法律、法规,加强本公司工作,建立健全各项安全生产管理制度、安全操作规程,配备满足安全工作需要的安全管理人员,夯实安全基础工作,提高安全管理水平。
2、x x有限公司,要加强各工场、班组的安全建设和安全管理,明确责任,加强对全体员工的安全教育,提高全体员工的安全意识和安全知识水平。 3、x x有限公司,要认真吸取此起事故血的教训,举一反三,在全公司范围开展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隐患、查措施、抓整改、反违章活动,防止种类事故再次发生。提高各级人员安全生产及安全法规意识,完善各项制度和措施,防止种类事故发生。 附件:
1、调查人员名单(签字) 2、事故有关材料 3、现场照片 事故调查组 x年x月x日
事故调查报告 篇7
事故发生时间:
20xx年4月21日凌晨
事故地点:
主井井口
事故经过:
20xx年4月21日凌晨主井口着火,2:20分发现火情时,西面塔衣中部有1.5m见方着火面,因气候干燥、风力大、塔衣又属易燃化纤物,所以很快引起西侧塔衣的全面燃烧及围墙外电缆大面积着火。
电缆着火后引起开关跳闸,吊泵断电停运。潜水泵电源开关跳闸。施工单位立即组织灭火。6:45分水泵恢复排水。
早7:00通知工程部,工程部人员赶到现场时。施工单位在做现场清理工作。围墙根部电缆绝缘均已烧毁,堆积部分电缆未发现短路迹象,电缆芯线无过载痕迹。
事故原因分析:
当时下井电缆有三根。
一、吊泵电源:电缆标注型号:VV-3×70+1×35电缆长度720m,其中井下120m,地面600m盘8字堆放,8字长4m、宽1m。电压等级660V,井下吊泵功率150kw,额定电流163A,电流表显示150A。吊泵已连续运转20小时,运转正常。事故发生后对电缆线径实测,线径不足50mm2。灭火后将原VV-3×70+1×35电缆复用一部分给吊泵供电,吊泵正常运转,说明吊泵是好的。
存在问题:
1、电缆线径不足,容易过载发热;
2、电缆选型不合适,用不阻燃VV型普通电力电缆代替矿用电缆;
3、VV型普通电力电缆电缆不适用于移动电器设备,在抢险时电缆过度弯曲会造成内部绝缘损伤,塑料绝缘破坏,出现局部弧光放电现象;
4、电缆堆放不合适,会产生涡流发热、或因散热不良造成局部发热。
5、部分电缆被塔衣覆盖,散热不良。
二、潜水泵电源:电缆型号:U-3×25+1×16,电压等级380V,负荷7.5kw潜水泵,电缆截面足够,发热量不大。
三、信号电缆:不带负荷,属空载状态。
四、不排除外因火的可能性。
事故教训:
本次火灾事故造成VV型电力电缆600m、信号电缆、部分矿用电缆严重损毁,虽未造成人员伤害,但事故的性质很严重。根据事故处理“四不放过”原则,要求施工单位就此事故引以为戒,结合安监局的检查时所提出的问题,制定整改措施,强化安全管理。
防范措施:
1、下井电缆必须采用矿用电缆;
2、电缆的堆放必须符合规程要求;
3、对电气设备加强监管,提高防火意识;
4、要求井下电器必须安装检漏继电器。
事故调查报告 篇8
X年X月X日X时X分,位于XX市路号的XX单位发生一起起重伤害事故,造成X人死亡,直接经济损失XX万元。
事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相干规定,经XX市政府同意,成立了由XX市安全监管局、监察局、公安局、总工会及XX部分组成的事故调查组,对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证,查清了事故发生的经过、缘由和性质。
一、事故基本情况
此部份内容是事故调查中管理责任认定的事实根据,包括以下几方面内容:
1、事故发生单位及相干责任单位的基本情况;
2、单位及相干职员资质情况;
3、事故点事发前的不安全状态;
4、单位安全管理情况;
5、所在地政府及相干负有职责的部分的安全监管情况。
二、事故发生经过及救济情况
1、事故发生经过
客观地描写事故发生、抢救直至救出最后一位遇难者(或伤者)为止的整个进程。
重点描写事故演化进程中事故触发、发展、扩大的状态;场所、设施、装备、装置的变化状态;人的违章违规行为。
2、应急救济情况
简单先容事故应急救济情况,如有必要也可简单先容善后处理情况。
三、事故酿成的职员伤亡和直接经济损失
1、伤亡职员情况
2、事故直接经济损失
四、事故发生缘由和事故性质
1、事故发生的缘由
(1)直接缘由
主要从现场勘察和事故经过中概括出物的不安全状态和人的不安全行为。
(2)间接缘由
主要从报告的第一部份基本情况中概括失事故单位安全管理及部分监管方面存在的缺陷。
2。事故性质
主要认定事故是责任事故还是非责任事故。
五、对有关责任职员和单位的处理建议
1、建议移送司法机关处理的责任职员;
2、建议给予党纪和行政处罚的责任职员;
3、建议给予行政处罚的责任单位和责任职员;
4、建议依企业内部规章制度处理的责任职员。
责任职员的责任认定按以下模式表述:姓名、政治面貌、现任职务、分管业务、任职时间、违法违规事实(多条分号隔开)、负何种责任、根据何规定(条款)、建议给予何种处罚(处罚)。
责任单位的责任认定按以下模式表述:单位、违法违规事实、违反何规定(条款)、建议给予行政处罚。
六、整改防范措施建议
要针对事故发生的缘由,提出具有针对性、切实可行的避免类似事故发生的措施。应从管理、设备和职员培训等方面提出防范措施。
七、附件
1、调查组的组建
包括两项内容:
(1)调查组组建文件;
(2)调查组职员名单(表格),表格名为事故调查组职员名单,内容包括职员姓名、工作单位、职务、调查组内职务、签名。
2、故现场示意图
图形用A4纸按比例绘制(建议使用CAD制图),具体比例根据实际情况把握。图中要反映事故现场装备、设施、装置的布置、事故地点名称、位置(注明间隔尺寸)、伤亡职员位置及倒向、有关装备、设施事故前后位置等。同时须标明图题、指向标、比例尺、图例和题名等要素。
3、事故直接经济损失明细
4、事故伤亡职员情况
建议以表格情势列失事故伤亡职员情况,表名为事故伤亡职员名单。内容包括伤亡职员姓名、籍贯、年龄、工种、培训情况和伤害程度等。
事故调查报告 篇9
一,工程事故背景
该工程总建筑面积20660平方米,是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验,事发部位位于基坑3标段,深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础,上下两层双排双向钢筋网,上层钢筋网用马凳支承。事发前,已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑,以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作;马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制,安放间距为0.9至2.1米;马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定;马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定;上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时,上层钢筋整体向东侧位移并坍塌,坍塌面积20xx余平方米。
二、事故经过及抢险救援情况
20xx年7月,建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》,明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米,并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时,每捆筋要先放在架子上,再逐根散开,不得将整捆筋直接放置在支撑筋上,防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后,建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。
20xx年10月,杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》,合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容,且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后,作业人员在未接受交底情况下,组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后,赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。
20xx年12月28日下午,劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料,用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像,共计吊运24捆钢筋物料,其中12月28日17时58分至22时16分,吊运21捆;12月29日7时27分至7时47分,吊运3捆。12月29日6时20分,作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许,现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分,经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后,赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业,通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走,并调电焊工准备加固马凳。8时20分许,筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌,将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。
事发时,上层钢筋整体向东侧位移并坍塌,坍塌面积20xx余平
方米。事故发生后,现场人员立即施救,并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援,对现场人员开展施救,及时将受伤人员送往医院救治。据统计,事故共计造成10人死亡、4人受伤。
三,事故原因调查
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳,致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料,将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上,现场堆料过多,且局部过于集中,导致立筋上、下焊接处断裂,致使基础底板钢筋整体坍塌。
此外,现场未按照方案要求制作和布置马凳,导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。
四,事故教训反思
十个鲜活的'生命就这样凋谢了,他们本身有什么过错呢?他们只不过是按进度施工,他们不懂得施工步骤,方法,他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者,监理者的失误,却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了,各种领导们也得到了相应的处罚。可是如果不作出根本的改变,这些处罚又有什么用呢?丢掉的官位,以后还可以再升上去。
可是那些遇难者呢?他们已经长埋在冰冷的地下,对他们的家人来说这是一辈子的伤痛。既然发生了不幸的事故,就应该从根本上解决,而不是处罚一批官员来作为给群众的一个交代。诚然他们失职,应该得到处罚。事故发生后,北京市所有工地停工,整顿一个月。可是这样真的有用吗?整顿期间肯定都是,规规矩矩,合理合法没有任何差错。整顿完以后呢?这种情况会有改善吗?这种事故还会发生吗?
每年我国都有大量的工程事故发生,归根结底都是施工方违反施工操作,监理发现不了施工存在的问题,发现问题以后不能及时解决。还有就是,施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生,我深有感触身边有很多同学考二建,九大员为的是挂靠出去,或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关,把不具备施工资质的单位拒之门外,或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位,也要严格审查相关技术员的资质,严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施,有怎会有如此多的工程事故发生!
事故调查报告 篇10
20__年3月17日凌晨2时左右,在长江澄通河段(张家港市境内),由中铁大桥局集团有限公司施工的沪通铁路长江大桥29#主墩沉井持续吸泥下沉至—102m标高时,沉井内突发大规模涌砂涌水,导致沉井靠江心侧井壁突然坍塌,造成2人死亡,4人失踪。
事故发生后,各级领导高度重视,国务院国资委、江苏省政府、中国铁路总公司、苏州市政府等单位领导分别作出重要指示批示,要求全力搜救失踪人员,迅速查明事故原因,确保类似事故不再发生。江苏省安监局、苏州市安监局、公安局、交通局负责人,张家港市政府相关部门负责人等都在接报后的第一时间赶赴事故现场,指导协调事故救援和善后工作。
根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令493号)等有关法律法规,苏州市政府成立了沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组(以下简称:事故调查组,名单见附件一)。事故调查组由苏州市安监局副局长王竟任组长,苏州市和张家港市相关部门负责人为成员,并邀请检察院派员参加。事故调查组聘请5位专家组成专家组,对事故成因进行技术分析。专家组由江苏省交通运输厅副巡视员、教授级高工钟建驰任组长,冯兆祥、周新亚、薛照钧、缪林昌为成员。事故调查组本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,认真开展了事故调查,形成事故调查报告如下:
一、基本情况
(一)工程概况
沪通铁路长江大桥位于长江澄通河段,江阴长江大桥下游45km,苏通长江大桥上游40km。北岸为南通市,南岸为张家港市。大桥为沪通铁路、通苏嘉城际铁路、锡通高速公路合建,按四线铁路、六车道公路共通道建设,全长11076.262m。其中公铁合建段长度6993、062m,单建铁路长度4083.2m,主航道桥采用双塔斜拉桥布置,主桥孔跨布置(140+462+1092+462+140)m。工程立项批文号:《国家发展改革委关于新建上海至南通铁路项目建议书的批复》(发改交运〔20__〕481号)。合同工期:20__年3月1日至20__年8月31日,共54个月。合同价款:75.18亿元。
大桥29#墩采用倒圆角的矩形沉井基础,沉井井身顶面平面尺寸为86.9m×58.7m。倒圆半径为7.45m,沉井平面布置为24个12.8m×12.8m井孔,沉井总高115m(其中底节钢沉井高56m,钢筋混凝土沉井高59m)。沉井吸泥下沉与接高交替进行,沉井下沉采取空气吸泥机吸泥下沉。沉井设计终沉底标高为—107.0m,事发时已下沉至—102.5m。
(二)参建单位情况
1.建设单位:中国铁路总公司工程管理中心沪通长江大桥建设指挥部,住所:江苏省南通市崇川区姚港路12号,代表人:孔文亚,经费来源:资本金及银行贷款,项目总投资:150.02亿元。
2.勘察设计单位:中铁大桥勘测设计院集团有限公司,20__年12月31日成立,注册地址:武汉市汉阳区汉阳大道34号,法定代表人:张敏,技术负责人:高宗余,营业执照注册号:,公司业务范围为:铁道行业(桥梁工程)专业甲级;公路行业(特大桥梁)专业甲级;公路行业(公路)专业乙级;市政行业(道路工程、桥梁工程、城市隧道工程、轨道交通工程)专业甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。
3.施工单位:中铁大桥局集团有限公司,20__年4月26日成立(前身为铁道部大桥工程局,创建于1958年3月)。注册地址:武汉市汉阳区汉阳大道38号;法定代表人:刘自明;营业执照注册号:。资质等级:公路工程施工总承包特级、铁路工程施工总承包特级、桥梁工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质、市政公用工程施工总承包壹级、隧道工程专业承包壹级、铁路铺轨架梁工程专业承包壹级、港口与海岸工程专业承包壹级。《安全生产许可证》证书编号:(鄂)JZ安许证字[20__]000263;有效期至20__年11月28日。20__年3月,成立中铁大桥局沪通长江大桥项目经理部(非独立法人);项目经理:高振东。
4.劳务分包单位:台州方园建筑安装工程有限公司,20__年11月05日成立,注册地址:浙江省台州市黄岩区北洋镇北洋街,法定代表人:牟宣庭,营业执照注册号:,资质等级:房屋建筑工程施工总承包贰级、地基基础工程专业承包叁级、市政公用工程施工总承包叁级,《安全生产许可证》证书编号:(浙)JZ安许证字[20__]098415—4/2,有效期至20__年04月29日。项目施工负责人为牟宣星。
5.监理单位:铁科院(北京)工程咨询有限公司,为铁道科学研究院下属国营企业,成立于1998年11月30日,公司类型:有限责任公司(其他),住所:北京市海淀区大柳树路2号,法定代表人:侯庆华。公司持有住建部监理甲级资质证书,证书编号:E111007909-4/1,资质等级:房屋建筑工程监理甲级、公路工程监理甲级、航天航空工程(民用机场工程除外)甲级、铁路工程监理甲级;持有交通部公路工程甲级资质证书,证书编号:交监公甲第295—20__号,资质等级:承担全国范围内一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务;持有交通部特殊独立大桥专项,证书编号:交监公桥第054—20__号,资质等级:承担全国范围内特殊独立大桥项目的监理业务。公司派驻施工现场项目总监为戴福忠,事发标段监理小组负责人为蒋永升。
二、事故发生经过和救援情况
(一)事故发生经过
3月16日18时,沪通长江大桥HTQ—2标项目部安排白班与夜班进行交接班。根据当时的泥面数据和沉井姿态,技术部安排夜班对J3—2、J4—1、J4—2、J4—3、J4—4五个井孔吸泥;3月16日晚23时左右,J3—2、J4—1、J4—4停止吸泥,J4—2、J4—3继续吸泥作业。3月17日凌晨2时左右,井孔水面突然迅速上涌,水位急剧上涨至距离沉井顶面2、6m(事后测量标高:+10.307m)处,井孔内外水头差达10.547m(潮汐表显示沉井外侧水面标高—0.24m),北侧井壁瞬间坍塌,连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中。经事后清点,3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机失踪。
事发时,正在进行吸泥下沉作业,主要工作内容为吸泥、拆装吸泥机等。当时,现场人员有:生产经理1人、技术人员2人、塔吊司机6人、作业人员52人,其中:李松松、张豪仁、李伟林分别在沉井北侧三台塔吊上作业,平一枫带领庞代华、张万雄在沉井北侧井壁顶面进行泥面标高测量。
(二)事故救援情况
1.事故发生后,沪通长江大桥HTQ—2标项目部立即启动突发事件应急预案。当即组织人员和设备进行现场救援,同时按程序向项目监理、建设单位、属地政府主管部门及上级部门报告事故信息。为避免事故扩大,项目部组织人员撤离,封锁事故现场,全力展开搜救工作。3月17日凌晨4时40分,搜寻到落水者庞代华,已死亡;4月8日,在施工水域搜寻发现李伟林遗体;其余4人失踪。
2.接到事故报告后,国务院国资委安全处、江苏省安监局、苏州市安监局、张家港市政府、张家港市安监局、中国铁路总公司工程管理中心等单位有关领导立即赶到现场,了解事故情况并指导抢险救援工作。张家港海事局、南通海事局、常熟海事局,长航公安局苏州分局、南通分局及张家港第六人民医院等单位参与搜救。海事部门共出动各类船舶498艘次,出动人员1698人次。
3.中国中铁领导、中铁大桥局及中铁大桥局四公司主要领导都在第一时间赶赴工地,指挥、部署抢险搜救工作。沪通长江大桥HTQ—2标项目部积极组织协调拖轮、警戒船、海事巡逻艇、抛锚艇、打捞船、浮吊等各类船舶16艘,组织轻潜、重潜18名潜水员展开搜救工作,参加搜救人员共达165人。同时,加固沉井上龙门吊机,打捞倒塌落水吊机,防止次生灾害发生。
三、事故造成人员伤亡和直接经济损失
该事故造成2人死亡,4人失踪。直接经济损失约2119、93万元。
死者:庞代华,男,49岁,身份证号:,户籍:湖北省松滋市老城镇芦尾村十组,工人。
死者:李伟林,男,22岁,身份证号:,户籍:湖北省荆州市沙市区滩桥镇太山村八组,塔吊司机。
失踪者:张万雄,男,48岁,身份证号:,户籍:湖北省松滋市老城镇大堰头村七组,工人。
失踪者:平一枫,男,24岁,身份证号:,户籍:江苏省江阴市华士镇新生东路96号,工人。
失踪者:李松松,男,31岁,身份证号:X,户籍:江苏省邳州市碾庄镇桑元村8组383号,塔吊司机。
失踪者:张豪仁,男,22岁,身份证号:,户籍:四川省达县万家镇五洞村13组,塔吊司机。
四、调查取证情况
(一)合同签订情况
1、中国铁路总公司工程管理中心于20__年3月24日与中铁大桥局集团有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQ—2标段施工总价承包合同》。合同价款元。施工工期:1645天。
2、中国铁路总公司工程管理中心于20__年3月24日与铁科院(北京)工程咨询有限公司、中铁武汉大桥工程咨询监理有限公司签订了《沪通长江大桥建设工程HTQJL—2标段施工监理合同》。合同价款65661530元。服务期限:60月。
3、中铁大桥局集团有限公司沪通长江大桥HTQ—2标项目经理部于20__年9月30日与中铁大桥局集团第四工程有限公司签订《经济承包责任书》,责任书编号:承包第【20__】02号,承包价款367692万元。承包范围:以主航道桥28#墩—29#墩跨中分界,除29#墩钢沉井制造、浮运、定位下沉、井壁混凝土灌注外南侧(张家港侧)上下部结构、桥面系及附属工程、大小临工程全部施工任务(含南引桥铁路单建段下部结构部分)。
(二)沪通长江大桥施工安全管理情况
1、参建单位安全管理情况
(1)中铁大桥局集团有限公司成立有沪通长江大桥HTQ—2标工程安全管理领导小组,组长由中铁大桥局副总经理、中铁大桥局沪通长江大桥HTQ—2标项目经理高振东担任。同时,各项目分部针对各自的特点也相应成立了领导小组。公司建立安全管理保证体系,项目部、项目分部、架子队三级组织机构对项目施行分级管理;制订《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》、《大型机械设备管理办法》、《隐患排查》等33个管理制度以及专项应急预案21个。公司建立有月度大检查和专项检查、隐患排查制度,开展定期与不定期检查,针对存在的隐患问题,进行闭环管理;建立准入制度,规范协力队伍选用,并对协力队伍人员安全培训和安全技术交底;根据《重大危险源辨识登记、公示与监管制度》要求,每月月底对重大危险源进行辨识登记、公示、监管。
(2)沪通长江大桥铁科院中铁大桥监理联合体监理项目部设置2个监理组、1个试验室、1个测量组和1个专家组,采用直线职能制,实行监理项目部——监理组二级管理模式。监理项目部组建了安全检查组,由安全监理负责人、安全监理工程师和施工监理负责日常检查制度的落实,实施具体的监理检查工作;监理项目部制定有监理工地例会制度、月检制度、巡检制度和专项检查制度四项安全监理制度,明确从总监到监理员所有监理人员的岗位安全责任;编制了《沪通长江大桥沉井工程监理实施细则》、《安全监理实施细则》、《重大危险源安全监理实施细则》等共25份监理实施细则。
(3)沪通长江大桥建设指挥部的质量安全部负责大桥建设日常安全质量管理工作,配备人员5人,设部长1人,副部长1人,专业工程师3人。开工建设以来,指挥部先后制定了安全生产管理办法、工程质量管理办法、突发事件应急管理办法等13项安全管理制度,明确建设、设计、施工、监理以及第三方检测单位的质量安全管理责任。指挥部对质量安全的监管主要采取日常抽查和专项检查相结合的办法进行。自开工以来,指挥部共组织专项检查29次,针对检查发现的问题,采取会议通报、下发书面整改通知书要求责任单位立即整改、限期整改并书面回复等方式,指导督促整改工作。对重要问题的整改情况,指挥部派人现场复查确认。
2、监管部门安全监管情况
中国铁路总公司于20__年5月19日批复沪通长江大桥开工报告,同意开工建设。根据铁路建设程序,大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站申请办理了监督手续。20__年,根据国家铁路局要求,上海铁路局工程质量安全监督站向上海铁路监管局移交监督资料,上海铁路监管局开始履行监管职能。
20__年5月6日,沪通长江大桥建设指挥部向上海铁路局工程质量安全监督站报送递交了沪通长江大桥工程的了质量监督申报资料,上海铁路局工程质量监督站于20__年5月13日发出沪通长江大桥质量安全监督通知书,并于20__年5月14日,在沪通长江大桥建设指挥部组织召开了沪通长江大桥工程首次监督会议,形成首次监督会议纪要(铁质安监督上海站〔20__〕121号),决定对沪通长江大桥开展质量安全监督工作。
20__年5月13日,根据《国家铁路局关于做好铁路建设工程监督管理有关工作的通知》(国铁工程监函〔20__〕156)号)要求,上海铁路局工程质量安全监督站将沪通长江大桥的监督工作移交给上海铁路监督管理局。
自20__年5月14日起,上海铁路局工程质量安全监督站对沪通长江大桥工程开展监督检查。20__年,监督检查9次,提出各类问题192个。20__年5月13日之后,上海铁路监管局监督检查12次,提出各类问题238个;20__年至事故发生,共监督检查4次,对原材料抽检3次,提出各类问题75个。监督检查完毕,上海铁路局工程质量安全监督站和上海铁路监管局均向建设指挥部下发铁路建设工程质量安全监督通知书。
五、事故原因分析
沪通铁路长江大桥29#主墩沉井在下沉施工过程中发生了不可预见的涌砂涌水导致北侧井壁瞬间坍塌,连同附着在北侧井壁内的三台塔吊坠入江中,3名在北侧井壁作业的人员及3名塔吊司机坠入水中。
1、地质条件复杂,具有形成流砂的土层条件。根据工程地质勘探报告揭示的情况来看,刃脚至—102m标高时,土层由④4层进入⑤2层和⑤3层。④4为密实的粗砂,其厚度起伏变化较大,局部陡倾,该砂层的力学强度指标较好,地基承载力550kPa;⑤3细砂层,总体厚度较大,但夹有⑤2的粉砂层、⑤3—1粗砂层和⑤3—2砾砂层,⑤3—1粗砂层和⑤2粉砂层在空间呈透镜状分布,⑤2的粉砂层的承载力为200kPa,⑤3细砂层的.承载力为300kPa,明显低于④4层。29号墩沉井刃脚在—102m标高深度处同时出现有④4粗砂层、⑤3细砂层和⑤2粉砂层。29号墩位置处地质条件远比28号墩的地质条件复杂,28号墩最后一段沉井(最终刃脚标高—97m)全部落在④4粗砂层中。地勘报告的地震波勘探资料揭示29号墩位处有物探异常,推测为砂层中夹有薄层粘土层。⑤3细砂层和⑤2粉砂层含有细颗粒的比例较高,粒径小于0、25mm的细颗粒成分比例超过80%,这两层土的不均匀系数均小于5,极易形成流砂,施工也极易出现翻砂。
2、沉井超深导致井内外存在较大的土压力差。由于沉井内外土层标高有60余米的落差,形成较大的土压力差。沉井的刃脚高度通常较小,不同于基坑工程,基坑施工周边排桩设有一定的插入深度控制压力平衡和水力梯度,而沉井刃脚施工过程中埋深较浅,在控制压力平衡和水力梯度方面作用较弱,一旦平衡打破,其底部的细砂层极易涌入沉井内部,形成翻砂。
3、难以预见因素导致突发事件。29号墩地质条件复杂,沉井施工作业面积巨大,施工当日刃脚底平面标高约—102m,同一标高出现承载能力差异较大的土层,密实的④4粗砂层起伏变化,⑤3细砂层和⑤2粉砂层细颗粒丰富,不同层位土层的交界面出现局部陡倾,沉井深度超过100m,沉井内外土压力差大,大直径420mm吸泥机不停吸泥,当大直径的吸泥机将④4粗砂层吸穿后,又难以及时发现沉井标高已进入⑤3细砂层和⑤2粉砂层,粗砂层与粉细砂交界面吸泥后可能形成通道,细颗粒土借势形成流砂,诸多因素联合作用打破了原有的应力平衡,导致涌砂涌水突发事件。
4、沉井内水位突升导致江心侧井壁坍塌。沉井外的水和砂瞬间涌入井内,井内水位突涌上升,高出井外水位10、5m,在高水压的异常工况下,沉井结构承受异常荷载,导致江心侧井壁撕裂坍塌。
六、事故性质
事故调查组经调查取证和现场勘察,结合专家组意见,认定沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故是一起沉井在下沉施工过程中,现有技术手段难以及时发现超100米水深的地质变化,而发生的一起难以预见的非责任事故。
七、相关处理建议和整改要求
(一)虽然这是一起沉井在下沉施工过程中,由于现有技术条件所限,发生的难以预见的非责任事故,但造成了2人死亡、4人失踪的严重后果,按照事故处理“四不放过”的原则,施工单位也要承担事故的领导责任。
1、中铁大桥局四公司副总经理陈建新,作为公司分管安全生产的领导,对此次事故负有领导责任,建议对陈建新同志诫勉谈话,并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
2、中铁大桥局四公司沪通长江大桥项目部项目经理程方宏,作为项目部安全生产第一责任人,对项目安全生产全面负责,建议给予程方宏同志行政警告处分,并按照公司期薪制考核文件对其经济处罚。
(二)建设单位要组织沪通铁路长江大桥工程勘察、设计、监理、施工等相关单位,认真开展安全生产警示教育,进一步提高各参与建设单位的安全生产意识。
(三)中铁大桥局集团有限公司要进一步加强对超大超深沉井基础的研究。一是对潜在未知的风险深入研究。在深水和复杂地质下下沉超大超深沉井与普通沉井在下沉过程中有较大差异,面临的风险会更大,需提高对项目安全风险的认识。二是开发和研究自动化程度高的设备,取代传统的吸泥机下沉工艺;引进和开发主动下沉工艺工法,充分考虑在复杂地质下下沉超大超深沉井会遇到的各种障碍及不利因素。三是对深水、超大、超埋置深度基础的复杂地质勘测,需扩大勘测范围,以准确掌握地质情况。有必要开发新的触探设备,以适应超水深超埋置深度的深层地质勘察。
附件:1、沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”坍塌事故调查组成员名单
2、新建铁路上海至南通铁路长江大桥29号墩沉井事故调查技术报告
沪通铁路长江大桥在建桥墩“317”
坍塌事故调查组
20__年4月11日
事故调查报告 篇11
公司领导:
为了了解事故具体情况,防止工伤事故再次发生,经对工伤事故进行调查,现将调查情况
报告如下:
一、事故具体情况
事故时间:事故地点:受伤员工姓名:性别:年龄:身份证号码:进厂时间:在相关项目前打“√”:
事故类别:口意外事故口违规操作口个人疏忽口他人造成口机械故障口其他_______伤害原因:口机械伤害口物品伤害口刑事伤害口交通事故口其他_______
伤害状况:口划伤口烫伤口扭伤口压伤口骨折口断指□截肢□永久伤残
口死亡口其他_______
伤害部位:口肢体口头颈口胸部口腹部口五官口肌肤口中毒口其他_______伤害程度:口轻微口轻口重口其他_______医疗费用:元
医疗部门诊断意见:提供的治疗:口缝合口吃药口其它
工伤假:天(具体时间:年月日时至年月日时止)员工的正常工作:员工在本岗位工作时间:□1-5月□5月-5年□5-20年□>20年
事故时从事的工作:列出使用的工具:
列出使用的个人防护设施:直接导致员工受伤的设备或物体:员工从事这种活动的频率:□每天□每周□每月□每月不到一次□以前□从来没有这种活动是否为正常工作的一部分:□是□不是
员工正在完成的工作任务是否有标准的操作程序:□有□没有
工人是否按照标准程序进行:□是□否如果没有,请描述如何违反标准程序进行:
二、事故原因分析
下面所列的是导致危险状况存在的因素.请在相关项目前打“√”:
(一)直接原因
1、不安全状态:
□员工不能胜任此工作;□员工没有正确的个人防护用品;□机器或工具的缺陷;口其他_______
2、不安全行为:
□操作错误、忽视安全、忽视警告;□员工没有遵守工作程序;
□没有检查机器导致未能发现危险的存在;;□手代替工具操作;
□物体(指成品半成品、材料、工具、切削和生产用品等)存放不当;□在起吊物下作业、停留;
□攀、坐不安全位置(如平台护栏、吊车吊钩等);□不安全装束;
□对易燃、易爆等危险物品处理错误;□冒险进入危险场所;
□机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作;□有分散注意力行为;
□在必须使用个人防护用品用具的.作业或场合中忽视其使用;□安全装置失效;
□机器或工具的质量导致危险状况;□没有正确的使用机器或工具;□管理人员没有发现或预测潜在的危险状况;□管理人员未能采取正确的行动来纠正已知的危险状况;□主管没有发现或纠正违反工作程序的行为;□没有明确主管对安全的责任,或主管不了解其安全责任;□其它:
3、生产(施工)场地环境不良:
□照明光线不良□通风不良□操作工序设计或配置不安全□作业场所杂乱
□作业场所狭窄□地面滑□交通线路的配置不安全□贮存方法不安全
□环境温度、湿度不当□其它:
(二)间接原因
□技术和设计上有缺陷,工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题;□劳动组织不合理;
□教育培训不够,未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识;□没有安全操作规程或不健全;
□没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力;□对现场工作缺乏检查或指导错误;□其它
三、事故责任分析
四、整改措施及建议
防止再次发生的建议:
□增加培训□修改程序□维修□调整设备□增加防护或安全装置□厂房管理□修理设备□监督□个人防护用品□改进照明,通风等设施□其它:行动计划详述:不知妥否,请领导斟酌,批示为盼!
附事故结案归档材料。
报告人:
审核:
事故调查报告 篇12
一、发生事故的单位名称:
二、发生事故的时间:
20xx年8月18日上午11:30左右
地点:AT33井
事故类别:设备损坏事故
三、事故经过及事故处置情况:
事故经过:
20xx年8月17日10:00当班司机陈宝平接班保养1#、2#、3#柴油机离心滤子,10:20将4#柴油机启动起来,启动前油水正常,水温50℃左右带负荷,运转正常,11:30左右去巡检发电机出来,听到柴油机异常声音,跑至机房将四号车停下,报告给司机长李欣华,正盘车至328°有卡滞现象,反盘至卡点位置有轻微阻卡,但能盘动,二次盘车后卡滞现象消失,此时司机长发现油底壳机油油位异常,打开放油阀后有防冻液流出,打开机体侧面观察孔检查,发现4#缸缸套碎、活塞断。下午15:00拆下4号缸缸盖后发现机体在缸套下密封带处损坏,柴油机已不能使用。汇报给装备科后,于18日凌晨更换柴油机完毕开始磨合。
4#柴油机基本情况:
型号:G12V190PZL-3/O生产厂家:济南柴油机股份有限公司机体编号:L04-11-1088生产日期:20xx年12月第一次大修时间:20xx年5月大修编号:20080507大修厂家:库尔勒中兴石油机械有限责任公司。
现场调查情况:
该柴油机于20xx年4月3日由设备库调拨给70730队使用,之前在60808队使用一口井,使用时间1000小时左右(具体时间因资料不全无法准确查证),使用情况正常,后存放设备库备用。调入70730队后资料显示使用时间在1128小时,使用时问题较多,振动大、油水温度高、仪表易坏,队上将其当成备用柴油机使用。事故发生时3台柴油机工作,双泵钻进,排量55L、泵压22MPa,柴油机转速1000r/min。
现场观察活塞、缸套残片发现有明显拉伤:
机体4号缸缸套下密封带损坏三分之二:
四、事故伤亡情况和事故直接经济损失情况:
本次事故没有造成人员伤亡
事故直接经济损失情况:
缸套、活塞一副:
20xx型柴油机机体一部:
修理费用:
五、事故原因分析:
1、从缸套、活塞的残片分析,缸套残片的表面镀层磨损严重,拉痕多且深度较大,以此判断此缸之前已有拉缸现象。
2、检查保养不及时、正确导致该缸活塞、缸套拉伤情况加重,在重负荷时,由于缸内温度较高,活塞运动速度较快,润滑油不能在拉痕处形成有效的润滑膜,致使活塞在上止点处卡死,其它缸的继续工作将此缸活塞从活塞销处拉断,连杆小头失去活塞在缸套内往复运动的约束,随着柴油机的旋转而自由运动,将缸套捣碎。机体密封带损坏。
3、当班司机处理不及时,使连杆小头失去约束的时间加长,从而将机体密封带损坏,造成机体报废。
六、事故性质:
检查、保养不及时、正确;处理事故不及时准确,是本次事故发生和损失扩大原因,因此本次事故是责任事故。
七、事故责任划分:
八、事故处理建议:
九、事故教训及防范措施:
1、严格按设备的保养、操作规程操作和保养。
2、平时的设备巡回检查制度和巡回检查项点要认真落实,细致操作,不要走马观花流于形式。
3、平时检查的问题要及时整改销项,不能让设备带病工作。
4、超负荷使用设备,易造成设备的过早老化及磨损。
5、加强业务知识的学习,提高处理问题的能力。